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Zwei Seufzer

Fachforum

Diagnosen stehen an allen wichtigen Entscheidungspunkten  in unserem Gesundheitssystem. In der gültigen “Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme” (ICD 10) – entwickelt von der Weltgesundheitsorganisation – gibt es seit 1948 auch ein Kapitel über psychische Erkrankungen: Ohne spezifische Ursache werden hier Symptomkonstellationen (Syndrome) beschrieben, deren Ursachengefüge meist wenig aussagekräftig als “multifaktoriell” bezeichnet wird.

Das  Sozialgesetzbuch V (über Krankenversicherung) verpflichtet in Deutschland Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten und Krankenhäuser zur Diagnoseverschlüsselung nach ICD 10.1

Bevor die ICD Klassifikation für psychische Störungen erarbeitet wurde, gab es nur Problembeschreibungen auf der Basis ganz unterschiedlicher Werte und Menschenbilder der jeweiligen Psychiater und Psychotherapeuten, die schwer vergleichbar waren. Insofern stellte ein Diagnoseinstrument wie ICD zweifellos in dieser Hinsicht einen Fortschritt dar.

Das ändert aber nichts daran, dass die Darstellung der Problematik eines Menschen ohne Betrachtung der Persönlichkeitsentwicklung und ihrer Dynamik die Hilfsmöglichkeiten einschränkt. Wobei diese statistische Klassifikation oft eine Differenziertheit und Genauigkeit der Erkenntnisse suggeriert, die der tatsächlichen Situation der hilfesuchenden Menschen nicht entspricht.

Auch wenn es utopisch erscheint, sich heute eine Psychiatrie ohne diese diagnostische Charakterisierung der Patienten vorzustellen, sollten wir die folgenden Seufzer eines Patienten und eines Mitarbeiters aus dem alltäglichen Psychiatriebetrieb über die Diagnosestellung nicht überhören. Sie müssen mit dieser Diagnostik leben, an die wir uns so gewöhnt haben.
Nicht jeder in der Psychiatrie wird diese Seufzer nachvollziehen können, sie beruhen aber alle auf nachgewiesenen Phänomenen.2

Zwei Seufzer über die Diagnostik in der Psychiatrie

Stell dir vor, du bist in der Psychiatrie, und es gibt keine Diagnosestellung mehr.
Ist dieser Spruch, der dem geflügelten Wort  “Stell dir vor, es ist Krieg, und keiner geht hin” nachempfungen ist, ähnlich irreal wie dieser? Ja, das scheint so, aber – wie dieser Satz – kann er uns anregen, darüber nachzudenken, wie es vielleicht doch anders sein könnte …

 1  Als ich den Spruch hörte, war mein erster Gedanke, dann würde ich mir bei Gesprächsbedarf  in einer schwierigen Lebenssituation in einer psychiatrischen Einrichtung, die auf die routinemäßige Diagnosestellung verzichtet – einen interessierten, einfühlsamen Diskussionspartner suchen können, um meine Probleme zu besprechen…

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, dass meine Problem-Erzählung in eine plakative, “einsilbige” Kategorie mit ihren unklaren sozialen und politischen Implikationen gepresst würde, was weitreichende Konsequenzen haben könnte – und mit meiner Angelegenheit wenig bis gar nichts mehr zu tun hätte.3
Bei einer gewissen Erleichterung endlich zu wissen, “was mit mir los ist” – könnte ich alle möglichen sachfremden Auswirkungen gar nicht überblicken.4

… weil ich dann weniger Gefahr laufen würde, dass mein Gesprächspartner in der Psychiatrie mir Entscheidungen abnehmen oder aufdrücken wollen würde.

… weil ich dann weniger Gefahr laufen würde, mit Erwartungen konfrontiert zu werden, die zu erfüllen sind, wenn ich als “psychisch gesund”  und “normal” gelten will, und bei mir nicht jeder Gag, Spaß und Blödsinn mit Argusaugen auf potentielle “Unvernunft” beäugt würde. Und weil auch ich selbst dann nicht mehr jedes Erleben darauf befragen müsste, ob es “normal” ist.5

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, dass bei mir unerwünschte Entwicklungen eintreten im Sinne einer selbsterfüllenden Prophezeiung durch mir zugeschriebene “Symptome”, wie beispielsweise eine besondere Verletzlichkeit und Stressempfindlichkeit entsprechend der “Vulnerabilitätstheorie”.6

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, dass meine Angehörigen und Freunde einen Schock bekämen durch das Diagnose-Etikett an meiner Stirn, und sich ihr Verhalten mir gegenüber ändert, so dass die Beziehung nur noch durch diesen Filter erlebt würde.

… weil ich dann nicht mehr mehr Gefahr laufen würde, dass meine Bezugspersonen im Wissen um meine Diagnose durch gelegentliches “ungewöhnliches” Verhalten von mir beunruhigt und verängstigt werden, und beginnen den Kontakt zu mir zu meiden, sondern – im Gegenteil – beruhigt sein könnten, weil sie im Gespräch mit meinem Therapeuten feststellen, dass er/sie mir (ohne Diagnose-Klischee im Kopf) respektvoll und auf Augenhöhe begegnet.

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, aus dem weiteren Ablauf meines Lebens heraus zu fallen durch eine unverhältnismäßig lange Auszeit in einer psychiatrischen Klinik, wie bei bestimmten Diagnosen üblich. Und meine Arbeitsstelle nicht gefährdet wäre durch diese Art von “Hilfe”.

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, wegen der Diagnose als “psychisch krank” bezeichnet zu werden – wenn nicht gar als “gefährlich”, und so zu einer randständigen gesellschaftlichen Gruppen gehören würde, was mich wahrscheinlich Ansehen bei meinen Mitmenschen kosten würde, und wohl im Laufe der Zeit einen sozialen Abstieg bedeutete.

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, dass man eine “Prognose” erfände über meine zukünftige Entwicklung, obwohl niemand über prophetische Fähigkeiten verfügt.

…  weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, dass mir die zu der Diagnose “passenden” Medikamente verordnet würden.

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, wegen der “Allmachtsvorstellung einer leidenslosen Gesellschaft”6 in der Psychiatrie meine “Symptome” nicht behalten zu dürfen, weil ich mich mit ihnen wohler fühle als in dem trostlosen Zustand nach Einnahme von Psychopharmaka. Denn welcher Psychiater macht sich schon die Mühe, die Medikation so niedrig wie möglich zu halten, und sie gemeinsam mit mir genau auf meine Person und meine wechselnden Zustände auszurichten.

… weil ich dann nicht mehr Gefahr laufen würde, dass ich mir am Ende sogar das schwer zu löschende Stigma “chronisch” einhandle – wenn sich mein Problem nicht in einer absehbaren Zeit erledigt, oder sich gar wiederholt – wegen dieser ausgeprägten “Fortschritts-Fixierung” in der Psychiatrie mit der möglichen Folge, dass ich  wegen dieser diagnostischen Einordnung die psychiatrischen “Retter” nie wieder los werde.

2 Als ich den Spruch hörte, war mein erster Gedanke, ich könnte dann als Mitarbeiter in einer psychiatrischen Einrichtung ohne Routine-Diagnosestellung bessere Arbeit leisten, z.B. leichter eine gute Beziehung aufbauen im Gespräch mit Menschen über ihre Anliegen…

… weil ich dann nicht gezwungen wäre, mich über meine Gesprächspartner*in zu stellen, indem ich sie/ ihn beurteile und über Persönlichkeit und Entwicklung entscheide in der üblichen “Oben-Unten-Beziehung” (Groth).

… weil ich dann weniger gezwungen wäre, mich bei solchen Gespächen an die Leitlinienn für bestimmte Diagnosen zu halten, die meine Unvoreingenommenheit erheblich einschränken, wenn sie beispielsweise ethnische Minderheiten per se als besondere Risikogruppe beschreiben.7

… weil ich dann weniger gezwungen wäre, besonders Berührendes im zwischenmenschlichen Gespräch in meinem Bericht weg zulassen, weil die Fragebögen in den Handbüchern das nicht vorsehen.

… weil ich dann nicht gezwungen wäre, während des Gespräches, beim Kennenlernen schon nach möglichen Symptomen zu fahnden, die in Diagnostik-Handbüchern  beschrieben sind, anstelle einer ergebnisoffenen Einstellung zu dem Patienten. Und durch die geforderte Differenzierung der Diagnose entsprechend der Checklisten, könnte ich meine Aufmerksamkeit nicht genügend auf die eigentliche Thematik des Gesprächspartners lenken.

… weil ich dann nicht gezwungen wäre, den Kennenlernprozess in die vorgegebene Richtung des Anamneseschemas zu lenken, wie die “psychopathologische Exploration” es vorsieht, sondern mehr der lebendigen Entwicklung des Gesprächsverlaufs folgen könnte.

… weil ich dann nicht gezwungen wäre, in offiziellen Verlautbarungen über meinen Gesprächspartner, der Hilfe sucht, Ungenauigkeiten, Missverständnisse und Einseitigkeiten in Kauf zu nehmen durch den Gebrauch von vorgeschriebenen Diagnosen-Klischees.8

… weil ich dann nicht mehr gezwungen wäre (wenn mir die offizielle Diagnose von Hilfesuchenden bekannt ist), gegen meine eigenen Erwartungen und Vorurteile über diese Menschen ankämpfen zu müssen, denn das erschwert natürlich eine gute Beziehung.

… weil ich dann nicht mehr gezwungen wäre, aufklärende Anti-Stigma Arbeit zu leisten, die zum großen Teil erst durch das Diagnostizieren nötig wird.9

… weil ich dann nicht mehr gezwungen wäre, immer wieder damit zu rechnen, dass die offiziellen Diagnosen sogar von Fachleuten wie unhinterfragbare, eindeutige Eigenschaften, die jemand “hat”,  behandelt werden.10

… weil ich dann nicht mehr gezwungen wäre, Vorstellungen von “funktionieren” und angepasstem Verhalten11 entgegen meinen Überzeugungen als Maßstab für Normalität von meinem Gesprächspartner zu fordern, anstatt sein Schicksal akzeptieren zu dürfen.12

… weil ich dann nicht mehr gezwungen wäre, die Ablehnung von Sozialleistungen für die Betroffenen (wie die Finanzierung von Ausbildungen, Beförderungen etc.) in Kauf zu nehmen, wenn ich konsequent keine Diagnosen stellen würde. Beispielsweise eröffnet eine Diagnose erst die Möglichkeit für eine kassenfinanzierte Psychotherapie.13

… weil ich dann nicht mehr gezwungen wäre, bestimmtem Verhalten einen Krankheitswert zuzuschreiben und Symptome zu benennen, die daraufhin Gegenstand von Veränderungs-Wünschen insbesondere der Psychotherapeuten werden könnten. Die würden sich dann auch weniger gezwungen fühlen, die persönlichen Entwicklungsprozesse und die Wünsche der Klienten zu übergehen, und könnten ihnen selbst die Frage überlassen, was sie ändern wollen, und wie viel Leiden ihnen selbst akzeptabel erscheint.14

… weil ich dann weniger gezwungen wäre die Psychiatrie als medizinisches Teilgebiet aufzufassen, sondern mich mit mehr Aussicht auf Erfolg dafür einsetzen könnte, dass sie eines Tages in erster Linie sozialwissenschaftlich begründet ist.15

 

Dieser kurze Beitrag ist keine grundlegende Erörterung des Themenkomplexes Diagnostik in Psychiatrie und klinischer Psychologie. Er will aber daran erinnern, welche Probleme mit der Diagnosestellung zwangsläufig verbunden sind – ob die Diagnose sich nun auf Selbstbeschreibungen bzw. Selbstbeurteilungen der Hilfesuchenden (wie beim Freiburger Persönlichkeitsinventar) oder auf Verhaltensbeobachtung (wie beim ICD) bezieht.
Auch wenn Diagnostik und Tests allen Regeln der Testkonstruktion entsprächen, die bei der Einordnung nach ICD oder DSM in der Praxis ohnehin sträflich vernachlässigt werden, ist die Kritik an der psychiatrischen Diagnostik auch von wissenschaftlicher Seite sehr deutlich vernehmbar.16

Die Seufzer derjenigen, die in der psychiatrischen Praxis mit dieser Diagnostik zu tun haben, die ihre Folgen und Wirkungen immer wieder erleben, dürfen nicht überhört oder vergessen werden, weil dadurch in der Psychiatrie doch sehr viel “Un-heil” angerichtet wird.

 

Anmerkungen:
1 Wikipedia https://de.m.wikipedia.org/wiki/Internationale_statistische_Klassifikation_der_Krankheiten_und_verwandter_Gesundheitsprobleme
http://www.icd-code.de/
2 Die Sendung Frontal 21 zeigte einige Beispiele : Fatale Falschdiagnose. Abgestempelt. 10.10.2017 (Viodeo verfügbar bis 10.10.2018) https://www.zdf.de/politik/frontal-21/frontal-21-vom-10-oktober-2017-100.html
3 Katja Diefenbach, Von Schrebers Seite. Die Schwierigkeit, die Vern1unft von der Unvernunft zu trennen. NDR, Kulturjournal Sonntag 21.06 1998
4 s. Anm. 2
s. Manfred Wiesner, Eugene Epstein & Lothar Duda, Wilhelmshaven: SPRACHEMACHTSINN – Die Krise der Psychotherapie und der Weg zu einer posttherapeutischen Zukunft. http://systemagazin.com/sprachemachtsinn-die-krise-der-
psychotherapie-und-der-weg-zu-einer-posttherapeutischen-zukunft
5 Henning Burk, Befreiung des Wahnsinns von der Knechtschaft der Normalität. Frankfurter Rundschau 18. September 2001
6 Karsten Groth, Die unendliche und die endliche Psychiatrie. Über den Umgang mit Chronizität, Zeit und Verantwortung und die Opfer alter und neuer Krankheitskonzepte. Soziale Psychiatrie, 4/2004 S. 2.
zur Vulnerabilität: DGPPN Leitlinie Schizophrenie, C. Kurzversion. S3_Schizo_Kurzversion-6.pdf
7 Zitat aus DGPPN Leitlinie Schizophrenie, C. Kurzversion: “Prognostische Faktoren, die den Verlauf der Schizophrenie ungünstig beeinflussen, sind eine familiäre Vorbelastung, d. h. psychische Erkrankungen in der Familie, männliches Geschlecht, eine lange Prodromalphase bzw. ein verzögerter Krankheitsbeginn, kognitive Dysfunktion, niedrige prämorbide Intelligenz (IQ) und Negativsymptomatik, eine schlechte prämorbide soziale Anpassung und eine fehlende stabile Partnerschaft, psychosozialer Stress und ein belastendes familiäres Klima (High-EE), Geburtskomplikationen sowie ethnischer Minderheitenstatus oder -ursprung.” S.186
8 Was heißt schon schizophren? FAZ vom 17.7.2017:  “Schizophrenie sei eigentlich nur ein Sammelbegriff für eine bunte Mixtur ganz verschiedene Syndrome, die in der Regel völlig verschiedene Ursachen hätten”, Ludger Tebartz van Elst, Freiburger Neuropsychiater.
s. auch Kellmann, M. Teilhabenichtse, Sozialpsychiatrische informationen 47. Jahrgang 4/2017, S. 44
s. auch Hubert, Martin Zudröhnen oder Ausschleichen.Die neuen Pfade der Psychiatrie. www1.wdr.de/radio/wdr5/sendungen/dok5/download-psychiatire-psychopharmaka-100.html (abgerufen aam 10.10.2017).
s. Radiointerview mit Martin Zinkler, Oktober 2017, http://vielfalter.podspot.de/files/VielFalter-02-10-17.mp3
9 Jana Hauschildt,  Das Unbehagen bleibt. Millionen Euro werden in den vergangenen Jahren in Kampagnen gegen Stigmatisierung psychisch kranker Menschen investiert… SZ 8.4.2014
10 wie Beispielsweise im Interview Josef Bäuml  SZ vom 15.06 Juli 2017,
s. auch Markus Jäger, Diagnostik aus Sicht des Psychiaters – eine kritische Auseinandersetzung. Sozialpsychiatrische Informationen 4/2016, S. 9
11 Schlimme, Jan E., Birgit Hase, Amelie Palmer, Was sollen eigentlich Diagnosen? Nachteil und Nutzen eine Schizophrenie-Diagnose im Genesungsverlauf. Sozialpsychiatrische Informationen  4 /2016, S. 40
12  s. hilfe Blätter von EREPRO Nr. 16, 2017, S. 19 u.a.
s. auch Helmut Stolze, Grenzen des Heilens – heilende Grenzüberschreitungen. Gedanken aus der psychotherapeutischen Praxis. Prax Psychother und Psychosom 1989, 34:297 – 303
13  s. Christian Weber, Irrsinn ist menschlich. SZ 22./23.Juni 2013
14  s. Fast ein Streitgespräch. Klaus Dörner trifft Peter Brieger. Sozialpsychiatrische Informationen 4/2016, S 12
15 Rechlin, J. Vliegen ,  2013, Die Psychiatrie in der Kritik: Die antipsychiatrische Szene und ihre Bedeutung für die klinische Psychiatrie heute. Umfassende – wenn auch nicht unbedingt posotive – Darstellung antipsychiatrischer Ansätze in der Psychiatrie.
16 Wikipedia, Testtheorie. https://de.wikipedia.org/wiki/Testtheorie_(Psychologie)
Wikipedia, Freiburger Persönlichkeitsinventar, https://de.wikipedia.org/wiki/Freiburger_Pers%C3%B6nlichkeitsinventar
s. TBS-TK Rezension: Freiburger Persönlichkeitsinventar Prof. Dr. Sonja Rohrmann, Goethe Universität Frankfurt am Main & Prof. Dr. Frank M. Spinath, Universität des Saarlandes
http://www.bdp-verband.de/psychologie/testrezensionen/FPI_R.pdf

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Trauer

Psychiatrieleben

Es ist so ungeheuerlich, was in der Nazizeit mit Menschen in der Psychiatrie geschehen ist, dass es mich immer wieder gedrängt hat, etwas zu tun.
Ich habe mich seit den fünfziger Jahren gründlich über die Nazi-“Euthanasie” informiert, die Informationen auch gegen Widerstände weitergegeben, und später versucht, eine einigermaßen humane Psychiatrie zu praktizieren.
Aber abschließen kann man dieses Kapitel nicht. Mittlerweile hat sich der Aktivismus gelegt und es drängt mich viel mehr, meinen Schmerz und meine Trauer darüber mit anderen Menschen zu teilen.

Die Opfer der “Euthanasie” waren Menschen mit schweren Beeinträchtigungen. Somit  waren sie dringend auf Hilfe und Unterstützung ihrer Mitmenschen angewiesen. Pflegekräfte haben in den Heimen mit ihnen zusammen gelebt und waren ihnen in der Regel eng verbunden. So wie die Angehörigen, ob sie nun mit den Pflegebedürftigen unter einem Dach lebten oder nicht.
Dann hat man ihre Lieben tatsächlich umgebracht oder gezielt verhungern lassen, und das nur notdürftig kaschiert. Das ist nicht zu fassen. Ein Massenmord mitten in Deutschland. Und wozu? Das war keine Opferung von Menschen für einen vermeintlich höheren Zweck wie im Krieg und zur Landesverteidigung – was auch schwer nachzuvollziehen ist. Nein, es geschah einfach so. Und wird bis heute als “Euthanasie” bezeichnet – als Gnadentod. So rechtfertigten sich die Mörder, und der eine oder andere glaubte das vielleicht tatsächlich  – in völlig pervertierter Für-Sorge?

Die einfache menschliche Hilfsbereitschaft – übergangen, verboten, ausgesetzt.
Wie das geschehen konnte, ist unbegreiflich. Und nur mit allergrößter Anstrengung kann man heute genügend Realitätssinn aufbringen, damit es gelingt zu glauben, dass dieses Massaker tatsächlich stattgefunden hat. Und dann? Hilflosigkeit, Lähmung, Verstummen. Es ist geschehen. In unvorstellbarem Ausmaß. Bei uns. Zu unseren Lebzeiten. Was soll man damit anfangen?
Wie geht man heute um mit den Gefühlen der Nachgeborenen, die von diesen Ungeheuerlichkeiten erfahren? Es gehört zum Einsatz für eine menschliche Psychiatrie, Hilfen zu bieten, sich mit dieser schrecklichen Realität zu beschäftigen, damit sie nicht verdrängt und vergessen werden muss, weil sie überhaupt nicht fassbar ist.

Ich möchte ruhig verharren und an das Leiden der Getöteten und derer, die ihnen nahestanden, denken. Aber gemeinsam mit anderen, die so empfinden wie ich.

Am Anfang stand  Hitlers Verfügung vom 1. September 1939, welche einige Ärzte aus ihrem Auftrag (“Kranke vor Schaden und willkürlichem Unrecht zu bewahren”) entließ mit der “Befugnis” zur Tötung beeinträchtigter und psychisch belasteter Menschen,

Am Jahrestag dieser Anweisung konnte man jahrelang Frau Ruth Fricke vom Bundesverband der Psychiatrieerfahrenen treffen am Grundstück Tiergartenstraße 4, Berlin, wo früher die Zentrale für die Massentötungen stand – im Gedenken an die Getöteten und im entschlossenen Einsatz für eine würdige Gestaltung dieses Ortes als Gedenk- und Informationsort für die Opfer der nationalsozialistischen „Euthanasie“-Morde.
Heute ist dieses Ziel erreicht. Es gibt diese Gedenkstätte.
Und an jedem ersten Samstag im September wird weiterhin auf Initiative des Bundesverbandes der Psychiatrieerfahrenen mit Frau Fricke der schrecklichen Morde gedacht. Zu dieser Gedenkfeier trafen sich heuer ca. 40 Personen in einem Raum der Philharmonie, die heute an der Stelle der “Euthanasie”-Zentrale steht.
Am Vortag gibt es jetzt eine offizielle “Begleitveranstaltung”, ausgerichtet von den 14 Verbänden des sog,  “Kontaktgesprächs Psychiatrie“ mit Vorträgen in der “Topographie des Terrors”. Information und wissenschaftliche Diskussion dominierten, immerhin unter dem  engagiert klingenden Motto “Gegen das Vergessen – aus der Geschichte lernen”.

Zum Trauern fand hier nicht viel Gelegenheit.
Das “Grußwort” des Vertreters der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V.) allerdings ermöglichte mir Zugang zu diesen Gefühlen. Ein kurzer Moment gemeinsamen Verharrens angesichts des Entsetzlichen.

Ausgerechnet – mag mancher denken. Diese Fachgesellschaft DGPPN, die sich als Nachfolgeorganisation des  nationalsozialistischen Psychiater-Berufsverbandes versteht, hat sich erst vor ein paar Jahren dem Thema der Kranken- und Behindertenmorde durch Psychiater in der NS-Zeit gestellt. Viel später als andere Organisationen und Verbände, die auch Verbrechen an Hilfsbedürftigen und ihren Bezugspersonen begingen.

Der Autor dieses Grußwortes, Dr. Christian Kieser, Chefarzt einer Potsdamer Psychiatrischen Klinik, hat uns freundlicherweise seinen Text zur Verfügung gestellt. Leider haben wir keine Videoaufnahme des Grußwortes, denn die spürbare innere Beteiligung des Vortragenden tat ein Übriges zu dessen Wirkung.

Grußwort zur Gedenkveranstaltung für die Opfer von Patienten Mord und Zwangssterilisation in der NS Zeit.
September 2017

Sehr geehrte Frau Fricke, sehr geehrte Damen und Herren,

Im Oktober 1939 ermächtigte Adolf Hitler mit einem auf den 1. September 1939, den Tag des Kriegsbeginn zurückdatierten Einschreiben an den Leiter der Kanzlei des Führers Philippe Bouhler und Hitlers Begleitarzt Karl Brandt mit der organisatorischen Durchführung der als “Euthanasie” bezeichneten Tötung von “lebensunwertem Leben”. Die schriftliche Anweisung für die Euthanasiemorde war auf Hitlers privatem Briefpapier geschrieben und besteht aus einem einzigen Satz mit folgendem Wortlaut:
Reichsleiter Bouhler und Dr. med Brandt sind unter Verantwortung beauftragt, die Befugnisse namentlich zu bestimmender Ärzte so zu erweitern, dass nach menschlichem Ermessen unheilbar Kranken bei kritischster Beurteilung ihres Krankheitszustand der Gnadentod gewährt werden kann.”

Mit diesem – so technisch und formal klingenden – Ermächtigungsschreiben wurde der Mord an 250.000 bis 300.000 psychisch kranken und behinderten Menschen angeordnet. Dieses Verbrechen gesellte sich zu der Zwangssterilisation, der 300. 000 bis 400.000 psychisch kranke und behinderte Menschen zum Opfer gefallen sind und bereits am 14 Juli 1933 wenige Monate nach der Machtergreifung Hitlers durch das “Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses” grausame Realität wurde.

Ich spreche heute zu ihnen als Mitglied des Vorstands in Vertretung des Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Die Zeit des Nationalsozialismus zählt zu den dunkelsten Kapiteln der Geschichte unseres Fachgebietes. Psychiater und die Vertreter ihrer Verbände haben in dieser Zeit ihren ärztlichen Auftrag, den ihnen anvertrauten Menschen zu helfen, sie zu pflegen und zu heilen, sträflich missachtet.

Angesichts dieser unfassbaren, schrecklichen Verbrechen war die Einrichtung der Gedenk- und Informationsstätte für die Opfer der “Nazi-Euthanasie vor 3 Jahren hier an diesem Ort der Tiergartenstraße 4 ein wichtiges Zeichen. Dies war möglich nach vielen Jahren des intensiven Einsatzes der Mitglieder des “Runden Tisches T4”, an dem sich auch die DGPPN beteiligte.

Die Gedenkveranstaltung, zu der wir uns heute hier zusammen finden, findet mittlerweile seit Jahren statt. Nach anfänglich noch geringer Beteiligung gehören dem Aktionskreis “T4 Opfer nicht vergessen” mittlerweile sehr viele Organisationen an. Dafür gebührt vor allem Ihnen, Frau Fricke, als Initiatorin und Organisatorin, unser aufrichtiger Dank!

Das Motto in diesem Jahr ist “Aus der Geschichte lernen”. Das bedeutet, sich der Vergangenheit zu stellen und sich der eigenen, besonderen Verantwortung bewusst zu sein. Dies betrifft natürlich unsere Fachgesellschaft aber vor allem uns als Ärzte, Psychiater und auch als Bürger.

“Geistiger Tod”, “Ballastexistenzen”, “lebensunwertes Leben”, all diese Worte gehen nur sehr schwer über die Lippen. Sie erschüttern und verstörend zutiefst – und im Wissen um die aktive Beteiligung von Psychiatern an Gleichschaltung, Zwangssterilisierung und Mord erfüllen sie uns mit Scham, Zorn und großer Trauer. Erst 70 Jahre nach den Taten hat die deutsche Psychiatrie sich systematisch mit ihrer Vergangenheit und der Geschichte ihrer Vorgängerorganisationen in der Zeit des Nationalsozialismus befasst und begonnen diese aufzuarbeiten. Ein wichtiges Anliegen der Fachgesellschaft war und ist – unabhängig von allen noch zu erhebenden historischen Details – bei den Opfern von Zwangsemigration, Zwangssterilisierung, Zwangsforschung und Ermordung, um Entschuldigung zu bitten.

Vor diesem Hintergrund ist es von besonderer Bedeutung, dass das (Nach)-Forschen nicht aufhört und wir uns weiterhin aktiv mit dem Vergangenen auseinandersetzen. Viele Aspekte und Hintergründe der damaligen Verbrechen sind immer noch nicht ausreichend beleuchtet und aufgeklärt.

Leid und Unrecht, schon gar nicht der Tod, können nicht ungeschehen gemacht werden. Aber wir können lernen – und wir haben dazu gelernt, die Psychiatrie ebenso wie die gesamte Medizin, Politik und Gesellschaft. Wir können gemeinsam für eine humane, menschenwürdige, am einzelnen Menschen orientierte Psychiatrie eintreten und gegen die Stigmatisierung und Ausgrenzung psychisch Kranker kämpfen – im steten Gedenken an die Opfer. Auch angesichts der aktuellen medizinethischen Diskussionen, bei denen es nur zu schnell auch um den “Wert” oder “Unwert” von Menschen geht, sind wir gehalten, eindeutig und entschieden Stellung zu beziehen.

Das unermessliche Leid, welches den Opfern der Euthanasie-Verbrechen wie auch deren Angehörigen und deren Nachfahren angetan worden ist, lässt sich schwer in Worte fassen. Ernst Putzki, der 1945 in der Tötungsanstalt Hadamar ermordet worden ist, schreibt zwei Jahre zuvor in einem Brief an seine Mutter über die Zustände in der hessischen Landesanstalt Weilmünster: “Die Menschen magern hier zum Skelett ab und sterben wie die Fliegen. (…) Die Menschen werden zu Tieren und essen alles, was man eben von anderen kriegen kann. (…) Der Hungertod sitzt uns allen im Nacken, keiner weiß, wer der Nächste ist”. Angesichts dieses unfassbaren Grauens bleibt uns Scham, Schuld, Demut und die uneingeschränkte Übernahme von Verantwortung.
Sehr geehrte Damen und Herren, haben Sie vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

 

Zudröhnen oder Ausschleichen? Die neuen Pfade der Psychiatrie

Fachforum

Dr. phil. Dipl.-Psych. Jürgen Thorwart, Psychoanalytiker schreibt an EREPRO:
Liebe KollegInnen, das scheint mir ein interessanter Beitrag zu sein.
Herzliche Grüße
Jürgen

WDR 5 Dok 5 – Das Feature, 50:13 Min.

Zudröhnen oder Ausschleichen? Die neuen Pfade der Psychiatrie

Von Martin Hubert

Pharmafirmen versprachen psychische Krankheiten mit Medikamenten zu heilen – und sind gescheitert. Jetzt steigen sie aus der Forschung aus. Studien zeigen: frühzeitiges Ausschleichen der Psychopharmaka hilft Patienten besser, als sie langfristig einzunehmen. Die Psychiatrie auf neuen Wegen?

Ausstrahlung am 8. Oktober 2017, Wiederholung am 9. Oktober 2017
Von: Martin Hubert
Redaktion: Dorothea Runge
Produktion WDR 2017

Das Feature steht nach der Sendung befristet zum kostenlosen Download hier zur Verfügung:

www1.wdr.de/radio/wdr5/sendungen/dok5/download-psychiatire-psychopharmaka-100.html

Zuerst erstellt der Psychiater eine Diagnose. Dann verordnet er Psychopharmaka, die den Geist herunter regulieren oder stimulieren. Nicht ohne darauf hinzuweisen, dass eine zusätzliche Psychotherapie sinnlos sei, wenn der Patient seine Medikamente nicht längerfristig einnimmt. Das ist Standard in der psychiatrischen Behandlung von Psychosen und anderen schweren psychischen Leiden.

Lange hat die Pharmaindustrie davon profitiert. Doch inzwischen nagen wissenschaftliche Studien am Fundament der Standardtherapie. Weil keine besseren chemischen Substanzen in Sicht sind, haben sich wichtige Pharmafirmen aus Forschung und Vermarktung verabschiedet. Mit Milliardengeldern der EU sollen sie zurück ins Boot geholt werden, und neue Studiendesigns werden entworfen. Können die dafür sorgen, dass Psychopharmaka Menschen nicht nur zudröhnen, sondern ihnen langfristig helfen? Oder ist ein grundsätzlich anderer Umgang mit Medikamenten nötig: Verzicht oder schnellst mögliches Ausschleichen und empathische Begleitung?

Sendung nachhören:

www1.wdr.de/radio/wdr5/sendungen/dok5/download-psychiatire-psychopharmaka-100.html

Kurze Würdigung: hilfe Blätter von EREPRO Nr. 16 von einem Psychotherapeuten

hilfe Blätter von EREPRO

Seit Jahren lese ich die hilfe Blätter von EREPRO mit großen Gewinn.
Das letzte Heft Nummer 16 ist etwas anders: für Psychotherapeuten wie mich enthält es besonders viele Anregungen –  und zwar in einer angenehmen Darstellungsform, da auf den üblichen Fachjargon verzichtet wird.
Ein allgemeiner, bekannter Mechanismus steht im Zentrum der Überlegungen: Kränkungen, Verletzungen, Demütigungen als schicksalhafte, unbezähmbare Ereignisse, die in ihrer Unkontrollierbarkeit bei dem Betroffenen Angst und Unsicherheit bis hin zu Gewalttätigkeit hervorrufen.
Es wird gezeigt, wie solcherart kränkende Erlebnisse zwangsläufig Versuche der betroffenen Person auslösen, das beeinträchtigte Sicherheitsgefühl wiederherzustellen. Dieser notwendige Vorgang vollzieht sich individuell sehr unterschiedlich, und ist teilweise sinnvoll, teilweise aber auch nicht ungefährlich.
Dabei wird herausgestellt, dass in allen Lebensbereichen etwas so ertwas vorkommt – auch in der Politik, nicht nur bei “psychisch gestörten” Menschen in psychiatrischen Kliniken. Das gelingt dadurch, dass der viel beschworenen subjektiven Sicherheit eines  Menschen generell eine sehr zentrale Bedeutung zugeschrieben wird. Psychologische Vorgänge bei der Entstehung dieser lebensnotwendigen Befindlichkeit, ihrer Auswirkung ebenso wie Prozesse der Wiederherstellung nach Verlust durch Kränkung sind im Einzelnen wenig bekannt, und werden hier unter Rückgriff auf die Theorie des Psychoanalytikers und Juristen Pierre Legendre beschrieben. Es ist manchmal nicht leicht, den ungewohnten Gedankengängen zu folgen.

Staat und Recht, Kunst ebenso wie Psychotherapie – als kulturelle Leistungen, an denen Bürger teilhaben, wirken als Sicherheitsgaranten, solange ihre gesellschaftliche Funktion nicht korrumpiert oder verfälscht ist. Dazu liefert das Heft interessante historische Hinweise.
Auf diese Weise befreit die Autorin die eingeengten Vorstellungen über die Probleme gekränkter Menschen aus dem Gehege der institutionellen Psychiatrie, und erleichtert uns Fachleuten damit die immer wieder geforderte Akzeptanz dieser Schwierigkeiten:
nicht mehr zähneknirschendes Herunterschlucken von Kritik am Verhalten “psychisch Kranker” aus ethischen Überlegungen und mühsames, ziemlich entwürdigendes “Annehmen” und “Tolerieren”, wie es uns zum Teil nicht ganz unberechtigt vorgeworfen wird, sondern klares Wissen um die existentielle Notwendigkeit von “Sicherheit” für jeden “Verletzten”, die auf irgendeine Art und Weise wieder gewonnen oder notdürftig ersetzt weden muss.
Auch die Mitarbeiter in der Psychiatrie unterliegen natürlich diesen Mechanismen. Daraus ergeben sich einige wichtige supervisorische Hinweise in dem Text.
Das Konzept der “Schicksallosigkeit” von Kertesz erweist sich dabei als überaus hilfreich, weil es den Fachkräften Einsicht in einen selten so bezeichneten, aber sehr verbreiteten Sicherheitsmechanismus vermitteln kann, den sie bei sich selbst genauso wie bei anderen Zeitgenossen beobachten können.

Historische und zeitgeschichtlich aktuelle Betrachtungen stellen einen Rahmen, der eine nicht auf Krankheitskonzepten basierende Beurteilung problematischer Verhaltensweisen im Kontext von Kränkung im weitesten Sinne ermöglicht. Der Psychiatrie so einen angemessenen Platz zuzuweisen in der allgemeinen Kultur einer Gesellschaft, eröffnet eine Möglichkeit von “Inklusion”, die soweit geht, dem “Idioten” eine herausragende Bedeutung zuzuschreiben, und sogar den Anspruch des “Henkers” auf Beachtung zu berücksichtigen.

Zusammenfassend – Vorteil dieser Sichtweise auf Demütigungen für uns Psychotherapeuten: entsprechende Reaktionen bei Psychiatrie-Patienten können in einem neuen umfassenden Kontext wahrgenommen werden, der  hilft, voreilige Pathologisierung zu vermeiden, und das “Selbsthilfepotential” deutlicher wahrzunehmen mit allen Begrenzungen und Schwierigkeiten.
Hinweise auf therapeutische Hilfen ergeben sich auch aus diesem Konzept. Beispielsweise für Angststörungen und natürlich für posttraumatische Belastungsstörungen. Die Heilsamkeit von Kunstausübung und des Angebotes von Zugehörigkeit zu Gruppen in der Psychiatrie finden ihre folgerichtige Begründung.
Das ganze kommt weniger im Stil einer wissenschaftlichen Abhandlung daher, sondern im Kunstmodus, trotz einer Fülle von Anmerkungen und Hinweisen auf Hintergrundwissen.

 

40 Jahre Sozialpsychiatrie – doch ein bisschen leise

Fachforum

Zum 40-jährigen Bestehen eines Sozialpsychiatrischen Dienstes in Bayern hat
Heiner Keupp, emeritierter Professor für Sozialpsychologie den Festvortrag gehalten mit dem Titel “Von der Gemeindepsychiatrie zur Inklusion?”
Dieser Titel weckte Hoffnung auf Hinweise zum besseren Verständnis der  Prozesse von Institutionalisierung und Verrechtlichung, die dem Aufbruch zu einer humaneren Psychiatrie in den 60er/70er Jahren folgten , und die diesen weitgehend zum Erliegen brachten.

Teilnehmen konnten wir an dem Festakt nicht, aber wir haben uns die PowerPoint Präsentation des Vortrages angeschaut.
Würde der Experte für Gemeindepsychologie zu der neueren Entwicklung der Sozialpsychiatrischen Dienste hin zu eher traditionellen Beratungsstellen für Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen kritisch Stellung nehmen? Denn die Dienste verzichten heute weitgehend auf die Vielfalt der Angebote der ersten Generation, sind nur noch sporadisch Orte, wo psychiatrisierte, einsame Menschen mit überwältigenden Problemen, die sonst nirgends Ansprache finden, besonders willkommen sind.
Der Zusatz “sozial” zur Psychiatrie erfüllt somit aus unserer Sicht ohnehin nicht mehr diese ursprüngliche Zielsetzung. Keupp sagt mit Recht, dass die damals neue Bezeichnung den Mitarbeitern zunächst “Identität und kämpferische Perspektive” vermittelte. Aber Sozialpsychiatrie war auch mit Inhalten verbunden, die der heutige Ansatz kaum mehr garantieren kann. (im einzelnen dazu in den  Übersicht alle hilfe Blätter)

Keupp erhebt den Anspruch auf eine “reflexive Sozialpsychiatrie”. Zunächst schildert er (in der bekannten eigentümlichen  Sprache) die Zustände in unserer Gesellschaft als ein wahres Horrorszenario anhand häufig beklagter Merkmale: “Fluide Gesellschaft” mit “Zonen der Verwundbarkeit”, Beschleunigung, Erschöpfung, ausgeliefert sein auch im Privat- und Gefühlsbereich, Tod des Selbst, keine Identität, Hoffnungslosigkeit, keine Alternativen, Arbeit um jeden Preis, gnadenlose Konkurrenz und Macht, Geld und Status, “Zwang als Selbsttechnologie”, Ökonomisierung, auseinander driftende Einkommensunterschiede, Exklusion statt Inklusion, Verlust des Glaubens an “traditionelle Meta-Erzählungen” etc..
Dabei bringt die Art der Darstellung dieser Befunde nicht mehr Erkenntnisgewinn, ebenso wenig wie die dargebotenen üblichen Statistiken zu Burnout, Depressionen und psychischer Erkrankung von Arbeitnehmern.

Wollen wir überhaupt – die Frage stellte sich daraufhin – per Inklusion (Vorschrift der  Behindertenrechtskonvention) behinderte Menschen in diese Gesellschaft “des globalisierten Netzwerk-Kapitalismus” integrieren? Die Frage bleibt so im Raum stehen.
“Eine wachsende Anzahl von Menschen (ist) von der Zugehörigkeit ermöglichenden Verwirklichungschance abgeschnitten, marginalisiert und aus dem Alltag von Arbeit, Politik, Konsum und Zivilgesellschaft ausgeschlossen (ist) oder erlebt sich so.”
Befähigungen und ihre Verwirklichungschancen im Sinne des “capability approaches” von Martha C. Nussbaum und Co. rückt Keupp im Verlauf des Vortrags in den Vordergrund: man müsse zwischen Lebensstilen wählen können, eine “selbstbestimmte Suche nach Lebenssinn, Identität und Eigensinn” müsse “zentrales Mandat der Sozialpsychiatrie” sein.
Unklar bleibt, was aus denen wird, die weniger befähigt sind.

Schauen wir uns weitere Forderungen des Referenten an:
Grenzziehung als Identitätsarbeit, sich dem Anpassungsdruck widersetzen, nicht employability oder Nützlichkeitsdenken sollte Kriterium von Zugehörigkeit sein, sondern Würde. Das “unternehmerische Selbst” sollte kritisch hinterfragt werden, ebenso wie das Ziel maximaler Selbstkontrolle. Ein Ich, eine “ganze” Persönlichkeit trotz aller Widersprüchlichkeit fordert Keupp unter Rückgriff auf Bleuler.
Nötig sei eine “differenzierte Gesellschaftsdiagnostik”, die “im öffentlichen Raum kommuniziert wird”, entschlüsselt aus den “individualisierten Problem- und Leidenszuständen der Subjekte”, um subjektives Leiden nicht zu “klinifizieren” und zu “medikalisieren” und damit den Tatbestand des “Befriedungsverbrechens” zu erfüllen.
Na ja.
Kritische Reflektion der Beteiligungsgerechtigkeit bedeute, zur Gerechtigkeitsperspektive müsste die Grundsicherungsperspektive kommen, um Zugang zu materiellen und immateriellen Verwirklichungschancen zu bieten. Auch die Salutogenese a la Antonovsky kommt nicht zu kurz. Abschließend wird noch gefordert, die “aktive Umsetzung der Inklusion und der Grundideen der Gemeinde- und Sozialpsychiatrie zu stärken”.

Man sieht, es gibt in dieser Festrede viele wichtige und richtige Zutaten, von allem etwas. Und der Vorschlag Gemeinde- und “Sozialpsychiatrie wieder als Teil einer gesellschaftlichen Oppositionsbewegung zu begreifen”  ist dann das Sahnehäubchen – und die erbauliche Rede ist fertig. Jeder kann das wohlige Gefühl haben, dabei sinnvoll tätig werden zu können.
Eine verpasste Gelegenheit das Festpublikum aufzurütteln und für die “chronischen” Patienten, die selbständig leben möchten, eine Lanze zu brechen? Das war ja die ursprüngliche Bestimmung Sozialpsychiatrischer Dienste! Und – schreckliche Tatsache – die Chancen dieser Menschen haben sich keineswegs verbessert.
Offiziell heißt es zwar noch:
“Durch (…) ein niederschwelliges Setting können sie (die Sozialpsychiatrischen Dienste) mit ihren sozialpsychiatrischen Leistungen insbesondere chronisch psychisch kranke Menschen erreichen. Ein möglichst hohes Maß an aufsuchender Hilfeleistung ist dabei genauso ein konzeptionelles Kennzeichen der Dienste wie eine Gemeinwesenorientierung und der Auf- und Ausbau regionaler Netze und fallbezogener Netzwerke in der Region.” (Bayerischer Bezirketag, Psychiatrische Versorgung, 2013)
Aber, auch wenn es in den offiziellen Verlautbarungen der Geldgeber noch steht, Trägervertretern und wohl auch einer Mehrzahl der Mitarbeiter liegt diese Zielgruppe offenbar nicht besonders am Herzen.
Der erhoffte kritische Appell , der laut und deutlich die Realisierung einer menschlicheren Psychiatrie – wie sie vor 40 Jahre versucht  wurde – verlangt, war diese Jubiläumsrede nicht. Einige der fortschrittlichen Thesen und Theorien anzutippen, die nach dem Aufbruch damals entstanden,  reicht dafür nicht aus.

Lauter und deutlicher – wenn auch in ziemlich verquaster Sprache – äußerte sich Ernst von Kardorff auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie 2016 zum Thema “40 Jahre gesellschaftspolitisches Projekt ‘Psychiatriereform’ – Was ist daraus geworden?”
Abschließend hier einige Kostproben aus dem Referat:
”der Erfolg (der Psychiatriereform) wurde jedoch mit einer unkritischen Übernahme des gesellschaftlichen Auftrags zur Organisierung eines möglichst reibungslosen Umgangs mit psychischem Leiden und den Ver-rückten erkauft.”
“Mit der Ausdifferenzierung der Gemeindepsychiatrie ist eine sozialpsychiatrische Selbstgenügsamkeit und eine vorwiegend nach innen auf die ‘gemeindepsychiatrische Szene’ gerichtete Nabelschau aller beteiligten Akteure entstanden.”
Das “Versorgungssystem ist nicht nur intransparent, sondern weist Mängel in Kooperation und Koordination und Vernetzung auf und hat Wirksamkeitsdefizite.”
Und last but not least, “wissenschaftliche Studien (…) belegen (…) die fortdauernde Diskriminierung besonders schwer erkrankter psychisch beeinträchtigter Menschen, sei es in der Öffentlichkeit in Schule und Ausbildung und innerhalb des Versorgungssystems, bei der Wohnungssuche und im Geschäftsverkehr, sowie auf dem Arbeitsmarkt.” (s. Soziale Psychiatrie 02/2017, S. 4 – 8).
W. Ohnesorge

Es fehlt etwas in der Gedenkrede von Norbert Lammert

Fachforum

Wir brauchen die Schwachen unbedingt! (zugegeben: Das ist auf Anhieb schwer zu kapieren.)
Das ist einer von zwei Aspekten, die in der Rede von Norbert Lammert zum Holocaust Gedenktag im Bundestag am 27.1.2017 gefehlt haben.

Menschen guten Willens sind nett zu Behinderten. Klar. Man lässt sie auch mal öffentlich dies und das machen, zum Beispiel am Holocaust Gedenktag im Bundestag vortragen oder musizieren und hat ein gutes Gefühl dabei. Aber häufig ist die Herablassung der nicht beeinträchtigten Menschen unübersehbar: “dass wir die Schwachen dringend benötigen, das kann man doch beim besten Willen nicht sagen.” Das meinen diese Wohlwollenden in der Regel.
“Oh doch, wir brauchen beeinträchtigte Menschen”.sagen wir von EREPRO mit vielen anderen.

Und daran sollte man sich immer wieder erinnern.  Autoren wie Lukas Bärfuss1, auch Botho Strauss2 und der kürzlich verstorbene Imre Kertesz3 haben deutlich darauf hingewiesen. Um nur einige bekannte Namen zu nennen.

Bundestagspräsident Lammert (oder seine RedenschreiberIn) scheint weniger dieser Auffassung zu sein. In seiner Rede zum Holocaust Gedenktag im Bundestag4 bringt er zwar korrekt die üblichen Gedankengänge des Euthanasie-Narrativs, diesen wichtigsten Aspekt der Unentbehrlichkeit  schwacher Menschen aber betont er aber eben nicht.
Er spricht über die Morde an 300.000 Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen. Er nennt die grotesken, unmenschlichen Argumente der Nationalsozialisten:  Kurzfassung: “Unheilbare” Menschen sind “lebensunwert” und “nutzlose Esser”, die keine Leistung erbringen für die Gesellschaft, sondern nur Kosten verursachen, Gelder, die man lieber für “die Förderung der Gesunden und Starken” ausgegeben hätte.

Unterstellt wird vom Festredner – wie immer bei solchen feierlichen Gedenkstunden, dass diese Überlegungen von den Zuhörern als moralisch verwerflich geteilt werden, und selbstverständlich nur Entsetzen und Ablehnung hervorrufen.
Das ist aber nicht unbedingt der Fall. Darum wirken solche Reden – auch die von Lammert – auf mich immer ziemlich heuchlerisch. Meine Erfahrung als Psychiatrie-Mitarbeiterin sieht ganz anders aus.

1. Die Ablehnung von Schwäche und Leistungsunfähigkeit ist weit verbreitet. Wir sind es doch alle gewohnt, durchaus pragmatisch  Vor- und Nachteile abzuwägen – auch unter dem Gesichtspunkt des “allgemeinen Wohls”. Warum dominieren hier aber in erster Linie finanzielle Gesichtspunkte?
2. Oder: dass nachweislich erblich belastete Menschen besser keine Kinder bekommen, die wiederum behindert sind oder sein könnten. “Es ist doch unvernünftig, nicht produktiv, eine vermeidbare Belastung und sinnlos diesen Menschen mit Behinderungen die völlig freie Entscheidung in Sachen Kinderwunsch zu überlassen,” heisst es normalerweise.  Man will den betroffenen Menschen mit Beeinträchtigungen keineswegs bei Kinderwunsch die freie Wahl lassen – wie damals, als man sie sterilisiert hat.

Diese Gedanken sind im Jahre 2017 genauso verbreitet wie früher, wenn auch vielleicht nicht so offen ausgesprochen. Darauf hinzuweisen, das fehlt ebenfalls in der Rede von Norbert Lammert.

Sigrid Falkenstein teilt in ihrem Vortrag bei dem Holocaust Gedenken im Bundestag5  mit, dass es bis heute nicht erlaubt ist, die Namen der von den Nationalsozialisten getöteten psychisch Kranken zu nennen, weil die Angehörigen sich diskriminiert fühlen könnten – und sich schämen?

WAS ALSO? Ist es nun eine Schande, dass es unfähige und hässliche Menschen und Versager, die Mist bauen, immer noch gibt, trotz aller Fortschritte der Wissenschaft, oder sind diese Schwachen eine Bereicherung und notwendiger Teil der Gesellschaft – vielleicht sogar Garanten unserer Menschlichkeit?

Manch ein anstelliger und patenter Mensch mag Schwäche und Behinderung sogar als bedrohlich empfinden. Ich denke, das sind bei uns nicht wenige. Sie fordern: “Fürsorge und und Therapie sollen in gesonderten Bereichen spezialisierter Einrichtungen professionell durchgeführt werden, um Schwäche und Behinderung zu beheben.”

Einige dieser tüchtigen Leistungswilligen und -fähigen planen in der Konsequenz ihrer Haltung sogar, sich im Alter das Leben zu nehmen, wenn auch sie selber schwach sind und anderen zur Last fallen könnten.
Ist es nicht erschreckend, dass Menschen in unserer Gesellschaft so denken (müssen)?

Vielfalt, Offenheit und eine bunte Gesellschaft werden heute immer wieder beschworen. Geht es da nur um die Flotten, Schönen und Witzigen, oder genauso um die, die anders sind, die Hässlichen, Unattraktiven und Verrückten?
Auch Alter, Einfältigkeit, und Bedürftigkeit gehören dazu und müssen sichtbar bleiben, damit unser Menschenbild nicht eindimensional wird. Menschliche Grenzen sollten sichtbar bleiben, was dann vielleicht sogar allgemein die Beanspruchung jedes Einzelnen mindern könnte.
Berührungsängste der Gesunden mit schwachen Menschen können natürlich besser abgebaut werden, wenn Kontakt zu den Belasteten besteht. Ohne Gelegenheit zum Mitleiden und ausüben von Barmherzigkeit verlieren wir unsere typisch menschlichen Vorzüge. “Der Schutz der Schwachen ist die Würde der Gesunden”, sagt der Volksmund.

Es geht um unsere Selbstinterpretation:
Schwäche, Abhängigkeit, Hilfsbereitschaft, auch Verzicht und Enthaltsamkeit, ebenso wie Träume beanspruchen dabei Spitzen-Plätze, wenn wir nicht in ein kaltes Universum von rational pragmatischer Zweckmäßigkeit abgleiten wollen, in dem  Schmerz, Tragödie und Mysterium völlig ausgegrenzt sind.6
Darum brauchen wir die Schwachen unbedingt in unserer Mitte.
Wilhelmine Ohnesorge

 

Anmerkungen

1 Bärfuss, Lukas, Interview mit Julian Weber. “Nur Mitleid kann etwas ändern.”, TAZ 28.11.2015

2 Botho Strauss: Lichter des Toren: Der Idiot und seine Zeit, 2013

3 Imre Kertesz, Die exilierte Sprache. Darin: Der Holocaust als Kultur, 2003, S. 82

4 https://www.bundestag.de/parlament/praesidium/reden/2017/002/490682

5 https://www.bundestag.de/blob/490396/f543299bb20f65a9fe09ee7969c4ca7c/kw04_de_gedenkstunde_sfalk-data.pdf

6 in dem Film “la la land” gibt es einen schönen Song dazu: Auditio (The fools who dream):

Here’s to the ones who dream
Foolish as they may seem
Here’s to the hearts that ache
Here’s to the mess we make…

 

 

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Keine freie Wohnungswahl mehr für Psychiatriepatienten?

Gut zu wissen

Schon wieder gibt es gesetzliche Vorhaben, die ein selbstbestimmtes Leben von Psychiatriepatienten sehr erschweren könnten. Es geht um die freie Wahl von Wohnort und Wohnform als elementares Menschenrecht. Dieses Recht wird ausgerechnet durch das neue Bundesteilhabegesetz infrage gestellt. (Der Bundestag hat schon in erster Lesung zugestimmt!)

Vor kurzem mussten wir berichten, dass die Möglichkeiten zur Selbstbestimmung für Menschen mit psychischen Einschränkungen sogar vom Bundesverfassungsgericht beschnitten werden:
Verfassungsgericht fordert Gesetz für mehr Zwang gegenüber „psychisch Kranken, die eines freien Willens nicht mächtig“ sind. 2.10.2016
Das kann man kaum glauben, muss man aber schließlich doch, da die Ärzte Zeitung es am 25.8.2016 berichtet:“Hilflose und nicht einsichtsfähige Menschen können künftig einfacher einer medizinischen Zwangsbehandlung unterzogen werden. Wie das Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe entschied, kann dies auch abseits einer geschlossenen Unterbringung – etwa in regulären Kliniken oder Pflegeheimen – zulässig und angezeigt sein.”  weiterlesen

Der Deutsche Behindertenrat schildert den neu geplanten Abbau von Selbstbestimmung folgendermaßen:
“Zentral ist für uns die freie Wahl von Wohnort und Wohnform als elementares Menschenrecht. Behinderte Menschen müssen selbst entscheiden können, wo und wie sie wohnen und leben wollen. Doch der Gesetzentwurf sieht vor, dass Unterstützungsleistungen gegen den Willen des Betroffenen gepoolt, d.h. gemeinschaftlich erbracht werden können. Dieses ‘Zwangspoolen’ höhlt den Kern elementarer Selbstbestimmungsrechte aus und setzt falsche Anreize: Menschen könnten in bestimmte Wohnformen gezwungen werden, ihren Alltag weniger selbstbestimmt gestalten oder Hochschulangebote nur eingeschränkt nutzen können. Deshalb darf es “gepoolte Unterstützungsleistungen” nur mit Zustimmung der Betroffenen geben.
Insbesondere für die Wohnsituation und die Freizeitaktivitäten ist daher in § 104 Abs. 2 SGB IX-E ein eindeutiger Zustimmungsvorbehalt festzuschreiben. Die vom Bundesrat vorgeschlagenen Ergänzungen des § 104 SGB IX-E enthalten einen solchen Zustimmungsvorbehalt nicht.
….

Zugleich ist das Heimatrecht für behinderte Menschen zu wahren: Wünschen sie sich ihr Zuhause in gemeinschaftlichen Wohnformen, dürfen sie nicht aus Kostengründen – z. B. weil die dortigen Unterkunftskosten aus den sozialhilferechtlich festgelegten Beträgen nicht gedeckt werden können – aus diesen Wohnformen herausgedrängt oder ihnen der Zugang dorthin verwehrt werden. Zusätzlich eingeschränkt wird das Recht auf freie Wahl der Wohnform durch das Pflegestärkungsgesetz III:
Darin wird für behinderte Menschen in bestimmten Formen des betreuten Wohnens der Anspruch auf Pflegeversicherungsleistungen erstmals gedeckelt.
Diese Verschlechterungen sind inakzeptabel und müssen drinngend behoben werden.” 18.10.2016 http://www.deutscher-behindertenrat.de/ID188913

Der Appell wird in einem “Aufruf des Verbändebündnisses zu den Gesetzentwürfen von Bundesteilhabegesetz und Pflegestärkungsgesetz III nach den Erstberatungen in Bundestag und Bundesrat” vom Deutschen Behindertenrat, Fach- und Wohlfahrtsverbänden sowie vom Deutschen Gewerkschaftsbund unterstützt.

Diese solidarische Haltung wichtiger gesellschaftlicher Gruppen läßt auf Verbesserungen hoffen, aber als Zivilgesellschaft dürfen wir uns nicht tatenlos darauf verlassen, sondern sollten das Gespräch mit unseren Abgeordneten suchen, ihnen Mails schreiben und Stellungnahmen von den Parteien fordern, damit das Thema im öffentlichen Bewußtsein bleibt und man darüber spricht.

Wir haben diesen einen Kritikpunkt zur Selbstbestimmung über die Wohnsituation heraus gegriffen, weil er gegenüber leistungsrechtlichen und anderen zu ändernden Punkten etwas unterzugehen droht. Er sollte keinesfalls übersehen werden.

Aber es gibt weitere schwerwiegende Einwände gegen die beiden Gesetzentwürfe.
Lesen Sie den ganzen Aufruf der Verbände “Nachbesserung jetzt erst recht!”, um sich darüber ein Bild zu machen: http://www.deutscher-behindertenrat.de/ID188913

Diesen Aufruf als PDF herunterladen: Aufruf “Nachbesserung jetzt erst recht!” (180,6 KB)

Verfassungsgericht fordert Gesetz für mehr Zwang gegenüber “psychisch Kranken, die eines freien Willens nicht fähig” sind

Gut zu wissen

Das kann man kaum glauben, muss man aber schließlich doch, da die Ärzte Zeitung es am 25.8.2016 berichtet:
“Hilflose und nicht einsichtsfähige Menschen können künftig einfacher einer medizinischen Zwangsbehandlung unterzogen werden. Wie das Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe entschied, kann dies auch abseits einer geschlossenen Unterbringung – etwa in regulären Kliniken oder Pflegeheimen – zulässig und angezeigt sein.”

Bisher war das Übergehen des Behandlungswillens nur bei zwangsuntergebrachten Menschen in der Psychiatrie möglich. Neu ist, dass es jetzt auch bei ambulant betreuten Menschen, die aus rechtlichen Gründen nicht zwangseingewiesen werden können, möglich sein soll, sie zu Behandlungen zu zwingen – zu ihrem Schutz!

Die juristische Begründung ist nicht leicht nachvollziehbar. Die Ärztezeitung erklärt:
“Eine entsprechende staatliche Schutzpflicht ergebe sich aus dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Den Gesetzgeber forderte das Bundesverfassungsgericht auf, ‘die festgestellte Schutzlücke unverzüglich zu schließen’. Übergangsweise ordnete es an, dass bis dahin bei allen Betreuten für eine Zwangsbehandlung dieselben Maßstäbe gelten, wie sie für Untergebrachte bestimmt sind.”
http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirtschaft/recht/article/917892/bvg-urteil-verfassungsgericht-erleichtert-zwangsbehandlung.html

Betrachten wir den zugrundeliegenden, “tragischen” Fall etwas genauer (TAZ vom 25.08 2016, http://www.taz.de/!5330885/).
Eine 63 jährige Patientin, die unter einer schizoaffektiven Psychose litt, wollte sich nicht gegen Brustkrebs mit Chemotherapie etc. behandeln lassen:
“Sie wurde über eine Magensonde ernährt und mit Medikamenten versorgt, weil sie die Essensaufnahme verweigerte und Suizidabsichten äußerte. Schließlich wurde Brustkrebs diagnostiziert, doch sie wollte weder eine Operation noch eine Chemotherapie.”( SZ, Gegen den Willen der Patientin, von Wolfgang Janisch 26.08 2016) Ihre Betreuerin erwirkte die hier diskutierte Entscheidung des Verfassungsgerichts. Der Wille dieser Patientin, die unterdessen verstorben ist, wurde – wie man sieht – in eklatanter Weise missachtet.

Die sogenannte “Schutzlücke” geht zurück auf das “Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit” (Grundgesetz Artikel 2).
Im Sinne dieser Regelung gilt jeder ärztliche Behandlungseingriff in Deutschland als Körperverletzung, wenn er ohne Zustimmung des Behandelten geschieht.
Es gibt auch eine “mutmaßliche Zustimmung” für die Behandlung Bewusstloser oder wenn jemand nicht  “urteils-  und  einsichtsfähig” ist. Oder – wie es an anderer Stelle heißt – es sich um einen “eines freien Willens nicht fähigen Betreuten in hilfloser Lage” handelt.

“Dabei  geht  es  darum,  dem  nahe zu kommen, was  der  Patient  wohl  in  dieser  Situation entschieden  hätte,  selbst  wenn  es  noch  so  unvernünftig erscheinen  mag.  Indizien  dafür können  Auskünfte  der  Angehörigen,  Stellungnahmen  des  Patienten  zu einem  früheren Zeitpunkt  oder  auch  Patientenverfügungen  sein. (…)   
Das Selbstbestimmungsrecht  des  Patienten  als  Rechtsgut  ist  dabei  allerdings  so  hoch einzuschätzen  (…),  daß  es  vom  Rechtsgut  des  Lebens  und  der körperlichen Unversehrtheit  nicht  wesentlich  überwogen  wird.  Ein  Heileingriff  gegen  den  wirksamen Willen  des  Patienten  ist  daher  nicht  gem.  §  34  StGB  gerechtfertigt,  selbst  wenn  es um sein  Leben  geht. (…)
Im  Bereich  der  Betreuung  ist  im  übrigen  zu  beachten,  daß  der  Wille  des  Betreuten, der aufgrund natürlicher  Einsichts-  und  Urteilsfähigkeit  gefaßt  und  geäußert  wird,  dem  Willen des  Betreuers  vorgeht (…). Selbst  wenn  diese Einsichts-  und  Urteilsfähigkeit  nicht besteht, soll  der  Betreuer  den  Willen  des  Betreuten  beachten, soweit  es  seinem  Wohl  nicht zuwiderläuft,  §  1901  Abs.  3  BGB.  (s. dazu auch „Das Fehlen von Freiheit ist ein Schmerz, der auf Dauer verrückt macht.“(Sansal) Zur Diskussion um das geänderte Betreuungsrecht. http://www.erepro.de/2013/06/16/%e2%80%9edas-fehlen-von-freiheit-ist-ein-schmerz-der-auf-dauer-verruckt-macht-sansal-zur-diskussion-um-das-geanderte-betreuungsrecht/)
Dazu  kann  jedenfalls  nach  der Begründung  des Gesetzgebers auch der  Wunsch des nicht einwilligungsfähigen Patienten gehören, in der letzten Lebensphase nicht sämtliche denkbaren lebens-  und  schmerzverlängernden medizinischen Möglichkeiten  einzusetzen (…).”
(Uwe Jahn, Behandlungsverweigerung und Einwilligung in Intensiv- und Notfallmedizin. www.ra-uwe-jahn.de/mrecht_pdf/behandlungsverweigerung.pdf)  

Die Schutzpflicht des Staates und die Freiheit des Bürgers, die sich bei unserem Thema so unvereinbar gegenüber zu stehen scheinen, sind in ein und demselben Artikel des Grundgesetzes geregelt:
Artikel 2. “Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.”
Ein weiteres derartiges Gesetz wird jetzt gefordert.
Anders gesagt: “mit Rücksicht darauf, dass die geltende Rechtslage auch bei lebensbedrohenden Gesundheitsschäden die Möglichkeit einer Behandlung gänzlich versagt, hat der Senat für stationär behandelte Betreute, die sich einer ärztlichen Zwangsbehandlung räumlich nicht entziehen können, die vorübergehende entsprechende Anwendung des § 1906 Abs. 3 BGB bis zum Inkrafttreten einer Neuregelung angeordnet.” (s. Comments Off on 25. August 2016 | Die Beschränkung ärztlicher Zwangsbehandlung auf untergebrachte Betreute ist mit staatlicher Schutzpflicht nicht vereinbar. Pressemitteilung Nr. 59/2016 vom 25. August 2016. Published By NewsKitchen Publisher MIL OSI – Source: Das Bundesverfassungsgericht – Beschluss vom 26. Juli 20161 BvL 8/15. Der interessante Text von newskitchen.eu – Selwyn Manning – ist im Internet nicht mehr abrufbar. Der Text liegt EREPRO vor.)

“Und da ein Gesetz nicht vom Himmel fällt, erlaubte das Gericht die Zwangsbehandlung mit sofortiger Wirkung selbst. Diese Vorgabe war dem Gericht so wichtig, dass es das Verfahren auch noch fortführte, nachdem die Frau gestorben war – ‘im Dienste der objektiven Rechtsklärung’“. (Christian Rath, Zwangsbehandlung psychisch Kranker, Schutz vor sich selbst, Psychisch Kranke, die nicht mehr laufen können, dürfen künftig zwangsbehandelt werden. Doch das Urteil der Karlsruher Richter überzeugt nicht (TAZ a.a.O.).
Das heißt, jemand, der sich einer ärztlichen Zwangsbehandlung räumlich nicht entziehen kann, braucht – darf – und kann nicht “zwangseingewiesen” oder “untergebracht” werden, weil er “nicht mobil” ist, wie es auch heißt. Und wenn er nicht untergebracht ist, kann er – so die bisherige Regelung – auch nicht zwangsbehandelt werden.
Das – meinen manche, wie die Betreuerin in unserem Fall – aber durchsetzen zu müssen – “zum Wohle” der Betreuten auch entgegen dem ausdrücklichen Willen der Patientin.

Erfreulicherweise gibt es Einschränkungen:
“Trotz der grundsätzlichen Begründung lassen die Richter aber offen, ob künftig auch bei psychisch Kranken, die ambulant behandelt werden, Zwangsbehandlungen möglich sein sollen. Der Bundesrat war vor einigen Jahren dafür, der Bundestag auf Anraten von Sachverständigen dagegen,” erläutert die TAZ.

“Ein Spielraum bleibt dem Gesetzgeber insbesondere bei der Ausgestaltung der materiellen Voraussetzungen einer Heilbehandlung und der Verfahrensregeln zur Sicherung der Selbstbestimmung und körperlichen Integrität der Betroffenen.
Weil sich die konkrete Schutzpflicht im Ergebnis gegenüber dem Selbstbestimmungsrecht und der körperlichen Integrität der Betroffenen durchsetzt, ist der Gesetzgeber im Interesse einer möglichst weitgehenden Rücksichtnahme auf die zurücktretenden Freiheitsrechte der Betroffenen gehalten, inhaltlich anspruchsvolle und hinreichend bestimmt formulierte Voraussetzungen für eine medizinische Zwangsbehandlung zu schaffen.
Dabei hat der Gesetzgeber insbesondere dem Umstand Rechnung zu tragen, dass es nicht um die Sicherstellung medizinischen Schutzes nach Maßstäben objektiver Vernünftigkeit geht. Vielmehr ist der freie Wille der Betreuten zu respektieren.
Die verfahrensrechtlichen Regeln müssen sicherstellen, dass eine medizinische Zwangsbehandlung nur vorgenommen werden darf, wenn feststeht, dass tatsächlich kein freier Wille der Betreuten vorhanden ist, dem gleichwohl vorhandenen natürlichen Willen nach Möglichkeit Rechnung getragen wird, und dass die materiellen Voraussetzungen einer Zwangsbehandlung (drohende erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen, nicht zu eingriffsintensive Behandlung, hohe Erfolgsaussichten) nachweisbar vorliegen.” (Newskitchen.eu)

So ohne weiteres kann natürlich der Artikel 1 des Grundgesetzes “Die Würde des Menschen ist unantastbar”, der die Selbstbestimmung über das eigene Schicksal garantiert, nicht ausgehebelt werden. Das heißt – wie allgemein bekannt: Niemand kann zu einer “gesunden” Lebensführung oder einer Behandlung von Krankheiten gezwungen werden. Suizid ist nicht verboten, der Versuch nicht strafbar.

Die “Schutzpflicht” des Staates stehe auch im Einklang mit der Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen, der Europäischen Menschenrechtskonvention und der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte. (newskitchen.eu)

Der Dreh- und Angelpunkt für diese Zwangsmaßnahme ist die “Einsichtsfähigkeit” des Patienten. Sie betrifft nur diese “nicht einsichtsfähigen” Menschen.
Damit liegt das Schicksal vieler Menschen wieder einmal in den Händen eines begutachtenden Psychiaters: es kommt drauf an, ob dieser den Eindruck hat, dass der Patient “einsichtsfähig” ist, oder ob es sich um jemanden handelt, der eines freien Willens nicht mächtig und in hilfloser Lage ist.

Auf die Schwierigkeit der psychiatrischen Begutachtung weist ein Kommentar zum oben zitierten  TAZ-Artikel hin:
“Wann ist ein Wille ein ‘freier Wille’? Eine derartige Entscheidung ist nicht seriös zu treffen. Auch schwer psychisch Erkrankte haben einen Willen, haben Bedürfnisse und Wünsche, die zu respektieren sind.
Wenn (wie in diesem Fall) ein ohnehin geschwächter und leidender Mensch eine mit erheblichen Nebenwirkungen verbundene Behandlung ablehnt, so ist dies zu respektieren.”
Und ein weiterer Kommentar:
“Selbst erlebt – 90jährige mit leichter beginnender Demenz:
Sozialdienst, Gutachter 1, Richter AG, RA gehen von ‘freiem Willen’ aus. LG sagt nein. BGH hebt auf. Gutachter 2 + LG verneinen freien Willen. BGH hebt auf. Alte Dame stirbt. Fall beendet.
Begründung von Gutachter 2: Ich habe Fachausbildung, alle anderen können ‘freien Willen’ gar nicht feststellen. Dem BGH war das zu dürftig.”

Ein solcher Gutachter kann also einem Mitmenschen eine ärztlich empfohlene Behandlung aufzwingen. Das mag manchen Angehörigen sehr entgegenkommen, weil sie “das Beste für ihren Patienten” wünschen und damit “Schicksalslosigkeit” erwirken möchten. (s. http://www.erepro.de/2016/03/31/verletzt-bedroht-gewalttatig/ Punkt 3.5.)
Welche Tragik und Schwierigkeit für Angehörige hinter diesem hölzern klingenden Satz liegt, kann derjenige am besten erfassen, der schon einmal uneins war mit einem kranken Angehörigen über die beste und richtige Behandlung – Einsichtsfähigkeit hin oder her.
Aber bei aller wohlmeinenden Fürsorge, der Patient verliert dabei die Freiheit, die jeder Bürger dieses Staates hat, selbst zu bestimmen, ob er sich behandeln lassen will oder nicht.

Wie willkürlich und unzuverlässig psychiatrische Gutachten sind, hat Erepro am 18.8.2014 in einem Artikel dargelegt: “Psychiatrische Gutachten – unter dubiosen Umständen”. (http://www.erepro.de/2014/08/18/psychiatrische-gutachten-unter-dubiosen-umstanden/)  In einem weiteren Artikel “Abschaffung des Paragraphen 63 Strafgesetzbuch” geht es um die strafrechtliche Einsichtsfähigkeit. (http://www.erepro.de/?s=paragraf+63)

Als rettender Ausweg, diesen Gefahren zu entgehen, bietet sich die Patientenverfügung an.
Die TAZ verweist darauf: ”Immerhin geben die Richter einen wichtigen Hinweis: Wer sichergehen will, dass er nicht zwangsbehandelt wird, muss dies rechtzeitig in einer Patientenverfügung anordnen. Dieser Wille ist auch nach Ausbruch einer Psychose verbindlich.”
Nochmal Zitate aus den Kommentaren der TAZ dazu:
1. “Eine Zwangsbehandlung lässt sich umgehen, wenn man/frau eine Patientenverfügung aufsetzt mit dem Hinweis, in keinem Fall von einem Psychiater behandelt werden zu wollen: ‘Wir müssen leider draußen bleiben.’”
2. “BRIGITTE SANDERS (…) Die Allianz von Psychiatrie und Justiz ist ein Skandal und gehört endlich abgeschafft.
Jeder Kranke, auch wenn er unter einer gesetzlichen Betreuung steht, hat einen eigenen Willen – wenn der Betreuer ihm diesen zugesteht. Doch viele dieser Betreuer halten sich nach wie vor für den Vormund; dabei wurde die Vormundschaft für Erwachsene 1992 abgeschafft.
Doch selbst wenn eine gesetzliche Betreuerin – wie ich – den Willen des zu Betreuenden respektiert, unterstützt und danach handelt, hat immer noch die Psychiatrie im Zweifelsfall die Oberhand. Eine Zwangseinweisung ist schnell vollbracht, ein Anruf bei Gericht genügt in der Regel und schon sitzt ein Mensch in der Falle.
Die Psychiatrie hat sich noch immer nicht aus der unseligen Verstrickung mit der Justiz, die im Nationalsozialismus so viel Leid angerichtet hat und immer noch anrichtet, gelöst. Freiwillig wird sie es auch nicht tun, warum auch, denn sie profitiert davon und die Pharmaindustrie gleich mit. Was bliebe von der Psychiatrie übrig ohne ihre verliehene Macht der Justitia? Eine ernstzunehmende medizinische Fachrichtung oder die Erkenntnis, dass Psychiatrie und Scharlatanerie gar nicht so weit auseinanderliegen? Danke, dass Sie das Thema aufgegriffen haben.”

Wer sich genauer mit Patientenverfügungen befaßt hat, weiß, dass man auch damit nicht auf Nummer sicher geht.  Der Wirksamkeit dieser Verfügungen stehen 1. juristische Hürden im Weg und 2. die Tatsache, dass unsere Medizin sich zu einem florierenden Geschäftsbereich entwickelt hat.

1. Die juristische Problematik wird ausführlich und verständlich in WIkipedia diskutiert.
(https://de.wikipedia.org/wiki/Patientenverf%C3%BCgung)
Eine fachkundige Beratung müßte u.E.vorgeschrieben sein, allein schon angesichts der Schwierigkeit, die Patientenverfügung so zu formulieren, dass sie für spätere aktuelle Situationen auch “maßgeblich” ist. Spiegel online fordert ebenfalls mehr Beratung: Hinnerk Feldwisch-Drentrup, Verbesserung von Patientenverfügungen. Fürs Lebensende gut beraten. 21.9.2016. (http://spon.de/aez8C) 
                    
Zur “Maßgeblichkeit” s. Maybaum, Thorsten, Bundesgerichtshof: Patientenverfügung und -vollmacht müssen konkret sein. Dtsch Arztebl 2016; 113(33-34, (http://www.aerzteblatt.de/sucheprofi?mode=p&autor=Maybaum%2C+Thorsten)

2. Auch die zunehmende Geschäftsorientierung in der Medizin relativiert die Durchschlagkraft von Patientenverfügungen ebenfalls. Dr. Matthias Thöns, ein Palliativmediziner, erhebt in der Sendung von Markus Lanz vom 08.09.2016 schwere Vorwürfe, die er in seinem Buch “Patient ohne Verfügung” präzisiert und belegt hat.
(https://www.facebook.com/heilcamp/videos/vb.555064178006042/596359727209820/?type=2&theater&_fb_noscript=1)

Also ist auch die Patientenverfügung kein Allheilmittel gegen staatlich erlaubte Übergriffe oder die Missachtung des Patientenwillens durch gesetzliche Betreuer.

Eine garantierte Sicherheit, dass der Patientenwille verwirklicht wird, kann durch noch so viele Regelungen nicht hergestellt werden.
Sicherheit kann Patienten nur vermittelt werden durch eine menschliche Haltung bei Behandlern, Betreuern und Angehörigen, die sich aufmerksam dem Patienten zuwendet und unter Respektierung seiner Würde Wünsche und Bedürfnisse ernst nimmt.
Eine solche Haltung in der Medizinerausbildung, im Pflegebereich und bei der Fortbildung von rechtlichen Betreuern zu vermitteln, sie mit viel mehr Aufwand als bisher zu fördern, und sie allmählich als Norm und Standard zu etablieren, sollten wir uns zur Aufgabe machen.

Abschließend (zur Erinnerung) ein bereits mehrfach in unseren Artikeln verwendetes Zitat von R. Rosenow:
„Auch ein im Gesetz detailliert ausbuchstabiertes Verfahren nichts nützt, wenn die Verantwortlichen nicht von der Sinnhaftigkeit der verfahrensrechtlichen Vorgaben überzeugt sind und ihre Kreativität und ihr Engagement in den Dienst einer von Empathie getragenen Rechtsgüterabwägung stellen. Mit anderen Worten: Ohne eine adäquate Justizkultur kann die Abgrenzung von Fällen, in denen im Interesse des Betroffenen Zwang erforderlich sein mag, und solchen, in denen dies unstatthaft ist, kaum gelingen. Trotzdem sind wir auf das Rechtsystem angewiesen. Es gibt keine Alternative. Wir dürfen und müssen die Justiz in die Pflicht nehmen. Das umfasst die Erwartung, dass sie sich kritischen Fragen stellt, dass sie sich mit Menschen mit Behinderungen und mit ihren Fürsprechern auseinandersetzt, dass sie ihre eigene Praxis kritisch reflektiert und sich selbst engagiert, um ihre eigene Kultur da weiterzuentwickeln, wo es dessen bedarf.“ (Rosenow, Roland, Gleichheit und Zwang, Sozialrecht in Freiburg, Vortrag im Rahmen der Fachtagung DPWV/IMEW, Katholische Akademie Berlin, 26.06.2012.  (www.srif.de).                                                                                                

Inklusion – wie soll das gehen? Ein Vorschlag.

Fachforum

Zum 10-jährigen Jubiläum der Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen (UN-BRK) erhielten wir einen neuen “Bericht aus Genf” (11) von Theresia Degener, die ein differenziertes Bild der Fortschritte internationaler Akzeptanz der BRK zeichnet, Probleme und Rückschläge dabei aber nicht auslässt. PDF-Dokument (639,1 KiB)

Frau Professor Degener begrüßt es, dass erstmals auch Menschen mit Lernschwierigkeiten im UN-BRK-Ausschuss vertreten sind. (kleine Anmerkung von EREPRO: von “behinderten” Menschen aus der Psychiatrie gar nicht zu reden …)

Aber:

… „auch im 10. Jahr des Bestehens der UN-BRK haben viele Vertragsstaaten das Menschenrechts-Modell von Behinderung noch nicht verstanden. Das Ausmaß der Verpflichtungen aus der UN-BRK ist vielen Vertragsparteien nicht bekannt. Wie bei anderen Menschenrechtskonventionen kommt es für die Umsetzung ganz wesentlich auf die Einmischung der Zivilgesellschaft in den Umsetzungsprozess an.

Diese “Beteiligung der Zivilgesellschaft” vermisst Volker Conrad ebenfalls, der sich in einem Artikel „Exklusion in Zeiten der Inklusion“ in der Zeitschrift Soziale Psychiatrie 3/2016 S.4f mit der Situation der Inklusion in der Psychiatrie befasst- nachdem er festgestellt hat, dass die Situation für psychisch kranke Menschen hierzulande als „desaströs“ bezeichnet werden müsse, wenn “man die Wirksamkeit der Eingliederungshilfe am Ziel der sozialen Integration festmachen” würde.

Insbesondere sieht er eine große  Benachteiligung von „Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und mit herausfordernden Verhaltensweisen, deren sozial nicht als angemessen empfundene Lebensführung auf klare Ablehnung stößt“. Um hier weiter zu kommen, und Inklusion von Psychiatriepatienten etwas mehr zu realisieren, fordert er ähnlich wie Degener, aber etwas konkreter:

„Wir müssen auf mehreren Ebenen ansetzen. Inklusion ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Sie fordert unterschiedliche Akteure; Gemeinden, die bezahlbare Wohnmöglichkeiten im Quartier schaffen; Nachbarschaften, die sensibilisiert werden; Bildungseinrichtungen und kirchliche Organisationen; Betroffene und Angehörige, die in Planungsprozesse einbezogen werden müssen; Arbeitgeber, die Menschen eine Chance geben und mit gelungenen Beispielen zur Nachahmung motivieren und  ‚Experten aus Erfahrung’, die in die Arbeit einbezogen werden müssen.“ Und: “Andersartigkeit als Bereicherung verstehen”!

Diese Zielvorstellungen entsprechen haargenau den Orientierungspunkten, die uns 1977 leiteten beim Aufbau eines Sozialpsychiatrischen Dienstes in Bayern. Wir nannten es nicht Inklusion, die Absicht war aber die gleiche. Wir verabredeten damals mit dem Stadtentwicklungsreferenten, dass die verschiedensten städtischen Gruppen aufgefordert werden sollten sich für psychisch kranke Menschen zu öffnen. Das war der völlig falsche Ansatz, der nicht funktionieren konnte. Eine Zumutung – vor allem für die von vorne herein etikettierten Neuankömmlinge in den Gruppen! Im Laufe der Jahre erschien uns ein Ziel wie diese Inklusion zu undifferenziert. Denn – psychisch krank oder nicht – niemand kann einfach so überall oder irgendwo dazu gehören.

Heiner Keupp kritisiert, dass Inklusion psychisch kranke Menschen der freien Wildbahn unserer Leistungsgesellschaft ausliefere. http://www.dgsp-ev.de/fileadmin/dgsp/pdfs/Artikel_Soziale_Psychiatrie/Verworfenes_Leben__H._Keupp_.pdf
Ein solches Ziel allein – auch in guter Absicht positiv formuliert – kann nicht Intention der Behindertenrechtskonvention sein und wäre sinnlos. Es sollte stattdessen um einen entsprechend bestimmter Regeln strukturierten Vorgang der Inklusion Einzelner gehen.
Keupp fährt fort: “Die Normen für Anerkennung und Zugehörigkeit heißen »employability« [Beschäftigungsfähigkeit] und ökonomischer Nutzen.”
Auch das ist in der Allgemeinheit Unsinn. Inklusion kann ja nicht heißen, dass alle überall die gleichen Werte vertreten. Die Normen für Anerkennung und Zugehörigkeit variieren natürlich je nach sozialer Gruppierung. Und nachdem bekanntlich jeder im Prinzip von psychischer Erkrankung betroffen sein kann, geht es um eine riesige Vielzahl unterschiedlicher Menschen und ihre Vorlieben und Interessen.

Wir müssen uns von der Vorstellung befreien, psychisch kranke Menschen immer als ausgeschlossen zu sehen und dagegen anrennen zu müssen. Niemand will und kann überall dazu gehören. Von uns würde es keiner als “Exklusion” oder “Stigmatisierung” betrachten, wenn wir als Therapeuten nicht in einem Banker Club zugelassen sind.

Wir im Sozialpsychiatrischen Dienst bemühten uns damals, “Zugehörigkeit” aktiv herzustellen. Zugehörigkeit von psychisch kranken Menschen zu durchgehend an festen Zeitpunkten stattfindenden ziemlich homogenen Gruppen (hinsichtlich Bildung,  beruflicher Ausrichtung, sozioökonomischem Status, Familienstand etc.), an denen sie regelmäßig teilnehmen sollten, und wo sie im Laufe der Jahre Freunde und Bekannte finden konnten.
Diesen Prozess der Entwicklung von Zugehörigkeit als Unterstützungsangebot der Psychiatrie hatten wir genau geplant und fachlich korrekt durchgeführt. Der Sozialpsychiatrische Dienst bot dazu eine sehr große Zahl von Gruppen an, so dass jeder Gelegenheit hatte, sich eine passende auszusuchen und dort auf Gleichgesinnte treffen konnte. Sogar “Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und mit herausfordernden Verhaltensweisen, deren sozial nicht als angemessen empfundene Lebensführung auf klare Ablehnung stößt“, ebenso wie nicht besonders kontaktfreudige Psychotiker können auf diese Art “Freunde” finden, denn diese Gruppen entwickeln eine bemerkenswerte Toleranz und tun einiges für ihren Zusammenhalt.

Dass diese Gleichgesinnten in den Gruppen eines Sozialpsychiatrischen Dienstes häufig vergleichbare psychische Probleme haben, liegt nahe und muss nicht verwundern. Man versteht sich daraufhin gut und kann sich gegenseitig unterstützen.Diese Gruppen deshalb aber als kleine “Ghettos” im ambulanten Bereich zu bezeichnen, verabsolutiert die Kennzeichnung “psychisch krank” im Sinne einer schweren Stigmatisierung.
Diese Gruppen und Bekanntschaften lösten sich in vielen Fällen ab vom Ursprungsort Sozialpsychiatrie und bestehen zum Teil bis heute weiter – noch 30 bis 40 Jahre danach. Eine praxisorientierte Beschreibung diese Art von Inklusion haben wir in hilfe Blätter von EREPRO Ausgabe Nr. 12;  Mai 2007 angeboten.

Was meint Frau Degener genau mit “Einmischung der Zivilgesellschaft in den Umsetzungsprozess” der BRK”? Und Herr Conrad fragt zu Recht, “wie schwer ist es (…), Andersartigkeit (von Menschen  mit psychischen Erkrankungen) als Bereicherung zu verstehen”!
Grundsätzlich wird (fast) jeder “JA” zu diesen Sätzen sagen, aber auch “zu anstrengend beim gemütlich entspannten Zusammensein mit Freunden und Bekannten nach Feierabend”. Klar.

Solche Forderungen und moralische Appelle sind gut. Realisierbare, konkrete Angebote zur Teilnahme und Zugehörigkeit in Gruppen Gleichgesinnter aber sind besser für Menschen mit psychischen Problemen.
Ch. Kruse

Resignation gegenüber der Pharmalobby?

Gut zu wissen

Seit einiger Zeit wissen wir, dass die Pharmaindustrie ein Neues Projekt plant mit einschneidenden Änderungen für unsere Medikamentensicherheit.
Obwohl kritische Zeitschriften wie “Arzneimitteltelegramm” und “MEZIS” (Mein Essen zahl ich selber), Initiative unbestechlicher Ärztinnen und Ärzte, auf die gefährlichen Folgen dieser Pläne hingewwiesen haben, findet darüber keine öffentliche Diskussion statt.
Worum geht es?
Unter dem harmlosen Namen “Adaptive Zulassungsverfahren” plant die Europäische Arzneimittelagentur EMA eine “umfassende Lockerung und Beschleunigung der Zulassungsvorschriften für neue Arzneien”. “Entsprechende Pilotprojekte laufen bereits seit 2014 – weitgehend unbeachtet von der Öffentlichkeit. Bisher gültige wissenschaftliche Standards, deren Erfüllung Voraussetzung für die Marktzulassung eines neuen Mittels sind, und die als Reaktion auf vergangene Arzneimittelskandale eingeführt wurden, sollen künftig umfassend ‘flexibilisiert’ werden”.
“Wo bisher Studien mit ausreichend großen Patientenzahlen gefordert waren, um die Wirksamkeit und Sicherheit eines Medikaments nachzuweisen, sollen in Zukunft kleine Studien eine ‘bedingte’ Zulassung möglich machen. Fehlende wissenschaftliche Belege sollen ‘scheibchenweise’ nachgereicht werden können, wenn das Mittel bereits auf dem Markt ist.” s. https://www.mezis.de/pressemitteilung-europaeische-arzneimittelbehoerde-will-arzneimittelsicherheit-aufweichen/

“Begründet wird das Konzept damit, PatientInnen schnelleren Zugang zu vermeintlich dringend benötigten Therapien verschaffen zu wollen, aber auch ganz freimütig mit ökonomischen Vorteilen für pharmazeutische Unternehmen, insbesondere mit ‘früheren Einkünften und weniger teuren und kürzeren klinischen Studien'”.
Besonders zynisch wirkt auf mich der Hinweis: “Die Innovationen sollen möglichst früh für Patienten mit schweren Erkrankungen zur Verfügung stehen, für die es ansonsten keine oder nur unzureichende Behandlungsoptionen gibt. Dies maximiert ihren Nutzen für die öffentliche Gesundheit.“ Das erklärt Hans-Georg Eichler von der EMA.
https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2014/03/27/neues-pilotprojekt-adaptive-zulassung

Erinnern wir uns, wie schwer sich Medizin-Ethiker taten, den Einsatz nicht zugelassener und nicht ausreichend getesteter Medikamente zur Bekämpfung der schrecklichen Ebola-Epidemie zu akzeptieren. Weltweit wurde über diese ethische Frage diskutiert, die die WHO schließlich im August 2014 entschied, und dem Einsatz des regulär zugelassenen Medikamentes zustimmte – in einer ungleich gravierenderen Not- und Ausnahmesituation!

Ausgerechnet unheilbar kranke Menschen der Gefahr nicht gründlich auf ihre Schädlichkeit getesteter Medikamente auszusetzen, weckt sehr unangenehme Assoziationen, vor allem, wenn man damit die öffentliche Gesundheit optimieren will. Fällt das niemandem auf?

Die Gruppe MEZIS befürchtet zudem eine “schleichende Aufweichung des Vorsorgeprinzips und eine Beweislastumkehr: Statt Hersteller zum Nachweis zu verpflichten, dass ihr Mittel sicher ist, damit es zugelassen wird, muss möglicherweise die Versichertengemeinschaft nachweisen, dass es gefährlich ist, damit es wieder vom Markt genommen wird.” https://www.mezis.de/pressemitteilung-europaeische-arzneimittelbehoerde-will-arzneimittelsicherheit-aufweichen/

Welches unserer kritischen TV-Magazine nimmt sich des Skandals an? Es geht um unser aller Sicherheit. Resignieren wir, weil allen klar ist, dass ohnehin niemand gegen die Pharma-Lobby ankommt?

Die Europäische Arzneimittelagentur muss dabei auch genauer in den Blick genommen werden.
Wikipedia: “Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA, englisch European Medicines Agency; ehemals EMEA, European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) ist eine Agentur der Europäischen Union mit Sitz in London, die für die Beurteilung und Überwachung von Arzneimitteln zuständig ist.  (…)
Ende 2010 kam es zu Reaktionen der Überraschung bis Empörung, als bekannt wurde, dass der damalige Executive Director der EMA, Thomas Lönngren, direkt nach seinem Ausscheiden aus der Agentur in eine Beratungsfirma der Pharmaindustrie wechseln würde, für deren Überwachung und Kontrolle er zuvor zuständig gewesen war. Lönngren war bei der EMA 10 Jahre lang für die Arzneimittelzulassung zuständig gewesen war, so dass wegen seines Insiderwissens ein Interessenkonflikt befürchtet wurde. Fünf internationale Organisationen protestierten in einem offenen Brief an den zuständigen EU-Gesundheitskommissar John Dalli und forderten eine Überprüfung der Aktivitäten Lönngrens. In einer Presseerklärung vom 21. März 2011 betonte der Aufsichtsrat der EMA, das die Agentur sehr um ihren guten Ruf und ihre Unabhängigkeit bemüht sein müsse. Zugleich stellte sie fest, dass Lönngrens neue Aktivitäten, soweit angegeben, keine Interessenkonflikte beinhalteten. Die späte Information der EMA über die neuen Aktivitäten Lönngrens wurde bedauert. Lönngren wurde verpflichtet für zwei Jahre nach seinem Ausscheiden aus der EMA keinen Kontakt mit Mitgliedern der EMA in seiner neuen Funktion aufzunehmen und keine Positionen in der Pharmazeutischen Industrie einzunehmen, die einen Interessenkonflikt darstellen könnten.” http://www.haieurope.org/wp-content/uploads/2011/02/25-Feb-2011-Joint-Open-Letter-to-European-Commission.pdf

Werden die erwähnten fünf Organisationen sich auch um das aktuelle Versagen der EMA kümmern und sie an ihre eigentliche Aufgabe erinnern, uns vor Schaden durch Medikamente zu schützen?
Ch. Kruse