In dem folgenden Arbeitspapier aus unserem bayerischen Sozialpsychiatrischen Dienst beschreiben wir unser Vorgehen mit Klienten, deren gravierende Probleme in einer einfachen Beratungssituation nicht in den Griff zu bekommen sind. Was tun wir dann?

1. Das Team des Sozialpsychiatrischen Dienstes lernt den Menschen kennen
Wir überlegen, wie wir den Menschen erleben, hören ihm gut zu und stellen ausdrücklich fest, was uns im Umgang mit ihm auffällt und ungewöhnlich erscheint. Das wird bei jedem Mitarbeiter unterschiedlich sein. Darum nehmen alle, die den Klienten kennen – auch Sekretärinnen im Empfang – teil an den Besprechungen über unsere Erfahrungen mit diesem Hilfesuchenden, die nach einiger Zeit stattfinden.

 2. Gemeinsame Suche einer plausiblen Sicht des Lebens eines Menschen
Wir erfahren von der Klientin selber, und von anderen Menschen (Bezugspersonen) in ihrer Umgebung Ereignisse und Erlebnisse aus ihrem Leben.
Für Mitarbeiter und Hilfesuchende können weiterführende Erkenntnisse nur im gemeinsam vollzogenen Suchen gewonnen werden. Außerdem ist nur so ist die Würde der Klientin zu wahren. Die beiden werden dabei zu “Schicksalsgefährten” (Jaspers). Die Klientin kann sich dabei gleichzeitig eine persönliche Sicht ihres Lebens erarbeiten.

Diese Suche nach plausiblem Verständnis wird in der Regel nicht als abwertend erlebt. Psychoanalytisch orientierte Autoren, wie Stavros Mentzos (1), haben viele “Fallgeschichten” in ihren Texten. Und es ist zu empfehlen, sich die wertschätzende, dynamische Denkweise von Stavros Mentos zu Gemüte zu führen, um diese suchenden Gespräche führen zu können, statt sich mit ICD-Klassifikationen (2) im Kopf die Sicht auf einen Menschen zu verstellen.

3. Positive Prägung
In familiär schwierigen Situationen passen Kinder oder Jugendliche sich in die strukturelle Situation so ein, damit alles (wieder) besser läuft. Sie geben dabei oft Eigenes auf, gesteuert von ihrem dringenden Wunsch nach Wiederherstellung einer unproblematischen, sicheren Situation, nach Stabilität. Wenn sie damit Erfolg haben, wird das in der Regel von der Familie positiv vermerkt, und sie spüren dann meist selbst ihre eigene Bedeutung für das Weiterbestehen des ganzen sozialen Gebildes Familie. Sie haben erlebt, dass sie sich selber helfen konnten, das Problem zu lösen und gelernt, wie es geht. Das kann ihr zukünftiges Verhalten, ihren „Charakter“ entscheidend prägen.
Somit ist es naheliegend, dass sie eine Tendenz entwickeln, entsprechendes Verhalten auch in anderen (schwierigen) Situationen anzuwenden, um wieder mehr Sicherheit zu erlangen.

Wir fragen uns, an welchem Punkt könnte diese besondere Prägung des Klienten stattgefunden haben. Wann war ein Verhalten des Klienten absolut notwendig und sinnvoll, um eine schwierige Situation zu lösen, zu entspannen, damit es weiter gehen konnte? Wann war er besonders erfolgreich, hilfreich und wichtig, wurde als „Retter“ gebraucht?
Welche Aufgabe hat er in der Situation übernommen? In welcher Funktion hat er als „Problemlöser“ so viel Anerkennung bekommen, dass er unwillkürlich immer wieder in ein solches Verhaltensschema verfällt, das aber ein angemesseneres Verhalten in anderen Situationen auch verhindern kann, und uns als seinen Mitmenschen dann unangebracht erscheint.

Somit stehen nicht das „Fehlverhalten“ und die Pathologisierung der Klienten im Vordergrund, sondern es wird davon ausgegangen, dass er sich aus seiner Sicht und persönlichen Situation heraus „sinnvoll“ verhält, dass das gezeigte, für die Mitarbeiter auffällige Verhalten für ihn den geringsten emotionalen Aufwand verursacht.

Da es sich hier um ein Arbeitspapier handelt, können wir ein Phänomen erwähnen, das uns immer wieder auffällt, für das wir aber keine Nachweise bieten können:
Die Altersstufe, in der ein Mensch in einer schwierigen Situation das überwältigende Gefühl hatte, dass ihm eine Problemlösung gelungen ist, vermittelt sich per Anmutung durch sein Aussehen und den Eindruck, den er als Persönlichkeit erweckt. Wir haben uns oft einfach gefragt, wie alt sieht der Klient aus (wobei nicht die realistische Schätzung seines Alters gemeint ist, sondern ein allgemeiner Eindruck), um auf die dafür entscheidende Phase in seinem Leben zu kommen.

Es ist Aufgabe des Mitarbeiters, diese ursprüngliche (historische) Konstellation bei dem Klienten zu begreifen. Es geht nicht wesentlich um distanzierte Beobachtung (mit ihren allgemein bekannten Ungenauigekeiten) und deren Festschreibung in “Symptomsammlungen” für den ICD, sondern um schlüssige Interpretation von Erfahrungen des Klienten und dessen, was die Mitarbeiter mit ihm erleben.
Wir suchen nach positiven Erfahrungen, die der Klient in einer emotional angespannten Situation gewonnen hat, ohne verletzt worden zu sein. (3)

Diese positive Rolle des Klienten kennzeichnen wir mit einem möglichst anschaulichen Begriff, so dass jeder Mitarbeiter und der Klient selber das Erleben und Verhalten gut charakterisiert findet, z.B. „Gehilfe“, oder häufig bei Kindern eines psychisch kranken Elternteils “Sozialarbeiter”, auch wenn sie ganz andere Berufe ergriffen haben.
Diese Überlegungen sind als Ausgangspunkt jedes Selbstheilungsansatzes wichtig.
Scharfetter (4) zititert Kläsi, dass zunächst die Tendenz zur Selbstheilung der Klientin zu untersuchen sei, und dann erst sei im Sinne der Unterstützung und Förderung derselben die Therapie zu wählen. Scharfetter: Symptome zeigen den Stand der Selbstrettungsversuche (S.232).
„Erlebnisweisen“ lassen sich damit nicht immer erklären, so dass man Unverständliches auch mal stehen lassen können muss.

4. Gegencheck
In allen uns bekannten und in neuen Situationen mit der Klientin wird gegen gecheckt: passt das mit der “Version” ihrer Lebensgeschichte und den “plausiblen” Vorstellungen zusammen, die wir in den Gesprächen mit ihr gewonnen haben? Es sollte immer passen, wenn nicht, muss die “Version”(wie wir das Ergebnis unserer Überlegungen über das Leben des Klienten nennen) ergänzt und modifiziert werden.

5. Änderungswünsche
So ist ohnehin klar, dass wir an den Klienten nicht den Wunsch herantragen sich zu ändern.
Wir versuchen mit ihm (für ihn) solche Lebenssituationen zu finden, in denen er dieses subjektiv sinnvolle Verhalten praktizieren kann, ohne anzuecken, unerträgliche Widersprüche zu erleben oder sonstigen Problemen zu begegnen, wie bereits geschehen.

6. Haltung gegenüber dem Hilfesuchenden
Grundsätzlich reichen diese Erkenntnisse schon aus, damit sich die Mitarbeiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes der Hilfesuchenden gegenüber “richtig” verhalten. Die Such-Überlegungen in der gemeinsamen Besprechung beeinflussen die Einstellungen der Mitarbeiter der Klientin gegenüber entsprechend, sodass weitgehend auf abstrakte Mitteilungen (wie Diagnosen) oder auch konkrete und praktische Verhaltensanweisungen für den Umgang mit der Klientin verzichtet werden kann. So etwas ist ohnehin in der Regel kontraproduktiv.
Die Hilfesuchende wird Vertrauen finden und sich wohlfühlen mit Menschen, die ihre Situation einigermaßen zutreffend sehen und ihr immer wieder zuhören.

7. Selbsterkenntnis
Im Laufe der Zeit wird eine Spiegelfunktion eintreten, die man möglicherweise bei Gelegenheit eines intensiven Gespräches mit viel Zeit auch mal ansprechen kann. Nicht im Sinne einer doch noch (heimlich!) beabsichtigten Änderung des Klienten, sondern als Hilfe zur „Selbsterkenntnis“.

8. Praktische Unterstützung
Im ganzen Bereich des Sozialpsychiatrischen Dienstes wird dann eine Aufgabe (Position) gesucht, bei der Hilfesuchende dieses für ihn “sinnvolle” Verhalten praktizieren kann, ohne dass es Schwierigkeiten gibt. So können Mitarbeiter seine besondere “Fähigkeit” spiegeln.
Anschließend findet die „Beratung“ statt, d.h. Reha- und berufliche Maßnahmen etc. werden geplant, die „passen“, und die nicht – wie in sehr vielen Fällen – unweigerlich zu neuen Problemen führen, denn das können Klient und Mitarbeiter allmählich einigermaßen einschätzen.

Wenn später eine belastende Situation – wie häufig – nicht zu vermeiden ist, beginnt eine regelmäßige – je nach Bedarf engmaschige – Begleitung des Hilfesuchenden, um die zu erwartenden, konkreten Probleme ins Auge zu fassen. Es wird versucht mit dem Klienten zu überlegen, wie er damit trotzdem zurecht kommen könnte, unter voller Akzeptanz seiner Eigenart. Wie jeder von uns in schwierigen Situationen, weiß er dann, ich neige zu dem oder jenem, ich muss also jetzt aufpassen, weil womöglich bei mir Fehlwahrnehmungen und unerwünschtes Verhalten auftreten können. Das ist ein Appell an die Vernunft, für rationales Vorgehen. Das kann man lernen und sinnvoll damit umgehen.

Günstige Voraussetzungen dafür, dass dieses Verfahren gelingt: frei verfügbare Dauer des Kontakts, die “Vergebung” der früheren Probleme und das Vertrauen bei Helfer und möglichst auch bei dem Hilfsbedürftigen, dass das Vorgehen sinnvoll ist.

Anmerkungen
(1) s. Stavros Mentzos, Konflikt und Psychose. in: Abschied von Babylon. Herausgeber Thomas Bock und andere. 1995

(2) ICD = Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. s. https://de.wikipedia.org/wiki/Internationale_statistische_Klassifikation_der_Krankheiten_und_verwandter_Gesundheitsprobleme

(3) s. hilfe Blätter von EREPRO Nr.11, “Sozialpsychiatrische Dienste – ein Luxus für reiche Zeiten? Zugehörigkeit, Orientierung, Verantwortlichkeit.”

(4 )s. Scharfetter, Ch., Schizophrene Menschen: Diagnostik, Psychopathologie, Forschungsansätze, 1999

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